| Pasientens navn: | Fødselsdato: |
| JA | NEI | ||
| 1 | Har pasienten falt minst en gang i løpet av siste år? | ||
| 2 | Har pasienten balanse- eller gangproblemer, men er fortsatt i stand til å gå? | ||
| JA | NEI | ||
| 3 | Er pasienten ute av stand til å reise seg fra en stol uten å bruke armene? (be pasienten reise seg fra en stol (vanlig stolhøyde ca. 46 cm) uten å bruke armene) |
||
| 4 | Har pasienten Parkinsons sykdom eller gjennomgått hjerneslag? | ||
| 5 | Har pasienten 3 eller flere kroniske lidelser? | ||
| 6 | Bruker pasienten 4 eller flere medikamenter daglig? | ||
| 7 | Har pasienten nedsatt kognitiv funksjon? | ||
| 8 | Har pasienten nedsatt syn? | ||
| 9 | Har pasienten nedsatt kroppsmasseindex (< 20)? Kroppsmasseindex = vekt i kg / (høyde i m)2 |
||
| Fylt ut av (navn / stilling): |
Vurdering
Hva JA på spørsmål 1 eller 2 og JA på 2 eller flere av spørsmålene 3-9: vurder henvisning til Poliklinikk for geriatri
Kopi av sjekklisten kan vedlegges henvisning til Poliklinikk for geriatri
Referanser
- St. Olavs Hospital HF. Sjekkliste for vurdering av fallrisiko hos eldre. Trondheim: 2003.
