Diabetes og øyekomplikasjoner

Øyet består ytterst av flere hinner. En av disse er hornhinnen (kornea) som slipper synsinntrykk inn i øyet. Innenfor hornhinnen er et væskefylt kammer som holder hornhinnen, regnbuehinnen og øyets linse litt fra hverandre. Det er linsen som gjør at vi kan se skarpt både på nært og langt hold, ved at linsen kan endre form ved å strekkes ut (blir flatere) eller krumme seg (blir rundere). Bak linsen finnes en geléliknende masse, glasslegemet (corpus vitreum). Lengst inne finner vi netthinnen (retina). Når synsinntrykkene treffer netthinnen, omdannes synsimpulsene til nervesignaler som går via synsnerven til synssenteret i hjernen. Der omgjøres nervesignalene til det vi ser.

Hva er diabetes og øyekomplikasjoner?

Netthinneforandringer ved diabetes

Forandringer i øynene forekommer ofte ved type 1-diabetes og type 2-diabetes.Hos enkelte kan disse forandringene etter hvert føre til delvis eller totalt tap av synet. Imidlertid kan det nå gjøres mye for å hindre en slik utvikling.

Diabetiske øyekomplikasjoner er først og fremst retinopatier, men også linseforandringer, brytningsfeil (må bruke briller), grønn stær (glaukom) og øyemuskellammelser. Diabetisk retinopati er den alvorligste øyekomplikasjonen til diabetes¹^,². Den angriper netthinnen (retina). I de tidlige fasene av denne komplikasjonen (retinopatien) merker du lite eller ingenting til de skadelige endringene som skjer med øynene dine. Du kan altså ha en retinopati som kan true synet, uten selv å være klar over det. Derfor er det viktig at øynene dine blir regelmessig undersøkt av øyelege.

Det anbefales kontroll av øyelege når du første gang får diagnosen diabetes. Deretter kan det gå 5 år til neste undersøkelse. Etter at du har hatt diabetes i fem år, anbefales årlige kontroller hos øyelege.

Hvor vanlig er øyekomplikasjoner til diabetes?

Diabetiske øyekomplikasjoner er den vanligste årsaken til blindhet blant personer mellom 30 og 69 år¹. Siden livslengden for diabetikere er økt grunnet god behandling, er forekomsten av retinopati og andre øyekomplikasjoner steget.

Retinopati kan forekomme allerede ved diagnosetidspunktet ved type 2 diabetes. Etter 5 år med sykdommen har 10% av de med type 2 diabetes øyebunnsforandringer. Etter 20 år med sykdommen har nær 100% av pasienter med diabetes type 1 og over 60% av de med type 2 retinopati².

Animasjon av diabetisk retinopati

Hvordan oppstår diabetisk retinopati?

Diabetisk retinopati skyldes at små blodårer i netthinnen med tiden blir trangere. Det fører til nedsatt blodsirkulasjon i netthinnen. Denne tilstanden øker med varigheten av diabetes mellitus³. Små forandringer i netthinnen er svært vanlig når du har hatt diabetes i en del år, men forandringene er så små at de som regel bare skal følges med regelmessig kontroll. Hos en mindre gruppe kan det imidlertid komme lekkasjepunkter (små blødninger) eller nydannede blodårer som både kan skade netthinnen og glasslegemet i øyet. Slike forandringer kan stoppes med laserbehandling, bare en kommer tidlig nok til. Uten behandling kan det komme store blødninger eller væskeutsiving, og da vil synet kunne bli merkbart påvirket.

Hvor hyppig bør du undersøkes?

Retinopatien utvikler seg langsomt, slik at en undersøkelse hvert år vanligvis er tilstrekkelig til å oppdage behandlingstrengende forandringer. I noen tilfeller kan det imidlertid bli nødvendig med hyppigere undersøkelser, f.eks. hvis retinopati allerede er påvist under svangerskap, eller ved langvarig sykdom med uttalte forandringer i netthinnen.

Hva går undersøkelsen ut på?

Øyeundersøkelsen innbefatter testing av synsstyrke (lese på synstavle) og utvidelse av pupillene med øyedråper slik at øyelegen kan se inn på netthinnen (oftalmoskopi). Vanligvis vil det også bli foretatt netthinnefotografering slik at man enklere kan gjøre sammenligninger fra år til år. Fotografering og undersøkelse av øyet er ikke smertefull eller plagsom. Pupilleutvidelsen varer i noen få timer (av og til opp til et døgn), og vil påvirke din evne til å lese og kjøre bil i den tiden.

For å sikre regelmessig kontroll er det viktig at du selv bestiller time dersom du ikke får innkalling (hvert år etter 5 års sykdom). Du bør gir beskjed raskt om du merker forandringer med synet.

Hva er behandlingen?

Målet med behandlingen er å forebygge diabetiske netthinneforandringer eller begrense oppståtte forandringer.

De viktigste tiltakene har som mål å forhindre utvikling av øyeforandringer. Det gjelder streng kontroll av blodsukkeret og blodtrykket.

Streng kontroll av blodsukkeret

Streng kontroll av blodsukkeret innebærer å holde blodsukkeret mest mulig i normalområdet slik at målinger av langtidsblodsukkeret (HbA1c) viser lave verdier. Forskning har bekreftet at nøye blodsukkerkontroll reduserer forekomsten av og forverringen av øyekomplikasjoner både ved type 1-diabetes⁴^,⁵^,⁶ og ved type 2-diabetes⁷^,⁸. Studier viser også at tidlig innsetting av intensiv blodsukkerkontroll gir bedre resultater enn senere innskjerping av behandlingen⁵^,⁹^,¹⁰.

Streng kontroll av blodtrykket

Behandlingsstudier har vist at nøye blodtrykkskontroll nedsette forekomsten og forverrelsen av diabetisk retinopati¹¹. Ja, selv behandling av personer med normalt blodtrykk med blodtrykksmedisin, reduserer risikoen for å få øyekomplikasjoner¹².

Laserbehandling og kirurgi

Når det foreligger skader på netthinnen eller i glasslegemet, er det aktuelt å vurdere laserbehandling eller kirurgi. Slik behandling vil begrense forverringen og synstapet¹³^,¹⁴^,¹⁵.

Laserbehandling ødelegger trange blodårer i netthinnen og kan derved dempe tendensen til nydanning av blodkar (som er en viktig årsak til synsproblemene) og reduserer sjansen for større blødninger inn i glasslegemet og i netthinnen. Eksempelvis fant man i en 2 års oppfølgingsstudie alvorlig synstap hos 6,4% av laserbehandlede og hos 15,9% av ubehandlede. Gevinsten var høyest blant høyrisikopasientene¹³. Laserbehandling er dog ikke uten bivirkninger, og i noen tilfeller oppstår komplikasjoner.

Fjerning av glasslegemet (vitrektomi) er et kirurgisk inngrep som brukes i behandlingen av fremskreden diabetisk retinopati¹⁶. Den kirurgiske teknikken har blitt markant forbedret de senere årene, noe som har utvidet indikasjonene for vitrektomi og kan gi bedre resultater¹⁷.

Ved hevelse omkring det punktet på netthinnen som har størst følsomhet for synsinntrykk (makula), oppstår tilstanden som kalles diabetisk makulaødem. Også her brukes både laser¹⁸ og kirurgi, samt at det er mulig å sprøyte inn kortison i øyet¹⁹. Heller ikke her er behandlingen fri for komplikasjoner²⁰.

Hvordan er prognosen?

Prognosen er dårlig ved ubehandlet og dårlig regulert diabetes - det ender med tap av synet. Øyekomplikasjoner ved diabetes er årsaken til nesten 1 av 4 tilfeller med blindhet i den vestlige verden. Spesifikk laserbehandling av retina og vitrektomi har bedret behandlingsmulighetene og kan redusere diabetesrelatert blindhet med minst 60%. Langtidsoppfølging av opererte i en studie²¹ viste at det var ingen tilfeller av alvorlig synstap og moderat synstap ble påvist hos 20%.

Vil du vite mer?

Undervisningsprogram

Referanser

Watkins PJ. ABC of diabetes. Retinopathy. BMJ 2003; 326: 924-6. BMJ
Mohamed Q, Gillies MC, Wong TY. Management of diabetic retinopathy. A systematic review. JAMA 2007; 298: 902-16. JAMA
Klein R, Klein BE, Moss SE, Cruickshanks KJ. The Wisconsin Epidemiologic Study of Diabetic Retinopathy, XVII: the 14-year incidence and progression of diabetic retinopathy and associated risk factors in type 1 diabetes. Ophthalmology 1998; 105: 1801-15. PubMed
Diabetes Control and Complications Trial Research Group. Progression of retinopathy with intensive versus conventional treatment in the Diabetes Control and Complications Trial. Ophthalmology 1995; 102: 647-61. PubMed
Diabetes Control and Complications Trial/Epidemiology of Diabetes Interventions and Complications Research Group. Retinopathy and nephropathy in patients with type 1 diabetes four years after a trial of intensive therapy. N Engl J Med 2000; 342: 381-9. NEJM
Diabetes Control and Complications Trial Research Group. The effect of intensive treatment of diabetes on the development and progression of long-term complications in insulin-dependent diabetes mellitus. N Engl J Med 1993; 329: 977-86. NEJM
UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group. Intensive blood-glucose control with sulphonylureas or insulin compared with conventional treatment and risk of complications in patients with type 2 diabetes (UKPDS 33). Lancet 1998; 352: 837-53. PubMed
Shichiri M, Kishikawa H, Ohkubo Y, Wake N. Long-term results of the Kumamoto Study on optimal diabetes control in type 2 diabetic patients. Diabetes Care 2000; 23(suppl 2): 21-29.
Reichard P, Nilsson BY, Rosenqvist U. The effect of long-term intensified insulin treatment on the development of microvascular complications of diabetes mellitus. N Engl J Med 1993; 329: 304-9. NEJM
Reichard P, Pihl M, Rosenqvist U, Sule J. Complications in IDDM are caused by elevated blood glucose level: the Stockholm Diabetes Intervention Study (SDIS) at 10-year follow up. Diabetologia 1996; 39: 1483-8. PubMed
UK Prospective Diabetes Study Group. Tight blood pressure control and risk of macrovascular and microvascular complications in type 2 diabetes: UKPDS 38. BMJ 1998; 317: 703-13. BMJ
Schrier RW, Estacio RO, Jeffers B. Appropriate Blood Pressure Control in NIDDM (ABCD) trial. Diabetologia 1996; 39: 1646-54. PubMed
Photocoagulation treatment of proliferative diabetic retinopathy: the second report of diabetic retinopathy study findings. Ophthalmology 1978; 85: 82-106. PubMed
Diabetic Retinopathy Study Research Group. Photocoagulation treatment of proliferative diabetic retinopathy: clinical application of Diabetic Retinopathy Study (DRS) findings: DRS Report Number 8. Ophthalmology 1981; 88: 583-600. PubMed
Early Treatment Diabetic Retinopathy Study design and baseline patient characteristics: ETDRS report number 7. Ophthalmology 1991; 98(suppl): 741-56.
Ho T, Smiddy WE, Flynn HW. Vitrectomy in the management of diabetic eye disease. Surv Ophthalmol 1992; 37: 190-202. PubMed
Early Treatment Diabetic Retinopathy Study design and baseline patient characteristics: ETDRS report number 7. Ophthalmology 1991; 98(suppl): 741-56.
Early Treatment Diabetic Retinopathy Study Research Group. Photocoagulation for diabetic macular edema: Early Treatment Diabetic Retinopathy Study report number 1. Arch Ophthalmol 1985; 103: 1796-1806. PubMed
Massin P, Audren F, Haouchine B, et al :Intravitreal Triamcinolone Acetonide for Diabetic Diffuse Macular Edema: Preliminary Results of a Prospective Controlled Trial. Ophthalmology. 2004;111(2):218-224. PubMed
Gillies MC, Sutter FK, Simpson JM, Larsson J, Ali H, Zhu M. Intravitreal triamcinolone for refractory diabetic macular edema: two-year results of a double-masked, placebo-controlled, randomized clinical trial. Ophthalmology 2006; 113: 1533-8. PubMed
Chew EY, Ferris FL 3rd, Csaky KG, Murphy RP, Agron E, Thompson DJ et al. The long-term effects of laser photocoagulation treatment in patients with diabetic retinopathy: the Early Treatment Diabetic Retinopathy follow-up study. Ophthalmology 2003; 110: 1683 - 9. PubMed