Annonsørinnhold levert av 

 Annonsørartikkel

Opioid-indusert obstipasjon (OIC)

Opp til 81% av pasienter som står på opioider lider av OIC. Likevel blir mange pasienter ikke diagnostisert.

Opioider er smertestillende midler som demper måten hjernen oppfatter smerte. Opioid-indusert obstipasjon (forstoppelse) (OIC) er en av de vanligste bivirkningene i forbindelse med bruk av opioider.1

Det er anslått at opp til 81% av pasienter med kroniske smerter som står på opioider lider av OIC.2

I motsetning til vanlig/funksjonell forstoppelse, er OIC forårsaket av at opioider binder seg til morfinreseptorene (my-reseptorene) i mage-tarmkanalen. Dette fører til reduksjon av tarmbevegelse og tarmsekresjon.2,3 De spesifikke mekanismene ved OIC krever behandling med de riktige midlene.

Det finnes flere grunner til at OIC ikke blir oppdaget/diagnostisert. Eksempler på dette er:

  • Mangel på bevissthet rundt temaet fra helsepersonell med pasienter som behandles med opioider
  • lite bevissthet rundt temaet generelt
  • lite bruk av standardiserte diagnostiske kriterier
  • lite bruk av standardiserte protokoller for behandling

I tillegg er ofte også pasientene lite flinke til å nevne OIC som en bivirkning av opioide-behandlingen til legen sin.4 Effekten OIC har på pasientenes livskvalitet kan være så alvorlig at de er tilbøyelige til å trappe ned på behandlingen sin eller stoppe behandlingen fullstendig for å redusere eller hindre obstipasjonen.4

Hvordan oppstår OIC?

My-opioid reseptorene er tilstede i det sentrale nervesystemet (CNS), hjernen, det perifere nervesystemet, muskulaturen i tarmen og også i annet vev.5

Når opioidene binder seg til my-reseptorene i CNS så gir det en smertedempende effekt. My-reseptorene er også lokalisert i selve tarmen, og når opioider binder seg til disse reseptorene kan det føre til OIC.6

Tegn og symptomer på opioide-indusert obstipasjon

Symptomene og de karakteristiske trekkene til OIC kan bestå av en eller flere av disse tegnene:7

  • Trykking eller anstrenging under avføring (defekasjon)
  • Mye luft i tarmen
  • Hard eller klumpete avføring
  • Abdominalt ubehag (mageubehag)
  • Sjelden avføring
  • Følelse av ikke ordentlig tømming ved avføring
  • Plutselig trang til avføring
  • Smertefull avføring
  • Oppblåsthet

OICs påvirkning på livskvalitet

Selv om opioidene kan gi betydelig lindring til pasienter med kronisk smerte, så kan plagene ved opioide-indusert obstipasjon være uttalt.

Mange pasienter er misfornøyde med behandlingen de får mot forstoppelse, og de finner balansegangen mellom smertelindring og forstoppelse problematisk. Dette kan medføre at mange ikke greier å følge den forskrevete behandlingen. De finner da i stedet alternative behandlingsmåter som å redusere inntaket av opioider for å minske forstoppelsen.8

Nesten 60% av pasientene under opioide-behandling som opplevde opioide-indusert obstipasjon, rapporterte at de hadde redusert inntaket av smertestillende som et resultat av obstipasjon til tross for at de opplevde økt smerte.9

Behandling av opioid-indusert obstipasjon

Nøkkelen til å håndtere OIC er tidlig påvisning. Da kan man iverksette spesifikke tiltak slik som å øke væskeinntak og mosjon, forskriving av avføringsmiddel og å adressere faktorer som forverrer tilstanden.

The Bowel Function Index/Bristol skalaen er et nyttig verktøy for en objektiv evaluering av alvorlighetsgraden av OIC og for å observere pasientens respons, for bedre å forstå hvilken behandling pasientene trenger.

De typiske avføringsmidlene slik som osmotisk virkende midler (makrogol), laktulose og stimulerende midler (sennaglykosider, natriumpikosulfat og bisakodyl) er normalt sett førstevalget i håndteringen av OIC.

Det er imidlertid mange OIC-pasienter som opplever manglene effekt av standard avføringsmidler. I disse tilfellene bør det vurderes andre behandlingsalternativ slik som my-reseptor-blokkere (my-reseptor-antagonister). Det kan være behov for en kombinasjon av behandlingsmetoder.

Totalt sett så responderer ikke 54% av pasientene med OIC på avføringsmidler.10 For disse pasientene er det alternative behandlingsmetoder tilgjengelig som virker direkte på de underliggende årsakene for OIC. Perifert virkende my-opioidreseptor-antagonister blokkerer my-reseptorer i tarmen og hindrer da direkte effekten av opioider her. Dette fører til effektiv lettelse av OIC uten å gå på bekostning av smertedemping.11

 

Artikkelen er omskrevet, forenklet og kvalitetssjekket av:
Endre Røynstrand 
Spesialist i indremedisin og lungemedisin, Overlege lindrende seksjon og lungeseksjonen
Medisinsk avdeling, Sørlandet sykehus HF Arendal

▼ Moventig

«Kyowa Kirin Ltd» (C T)

Perifer opioidreseptorantagonist. ATC-nr.: A06A H03 TABLETTER 12,5 mg og 25 mg: Hver tablett inneh.: Naloksegoloksalat tilsv. naloksegol 12,5 mg, resp. 25 mg, hjelpestoffer. Fargestoff: Rødt og sort jernoksid (E 172), titandioksid (E171).

Indikasjoner: For behandling av opioidindusert forstoppelse hos voksne som har hatt inadekvat respons på laksantia.

Dosering: Voksne inkl. eldre: Anbefalt dose er 25 mg 1 gang daglig. All vedlikeholdsbehandling med laksantia bør stanses når naloksegolbehandling initieres, slik at det er mulig å fastslå klinisk effekt av naloksegol.
Spesielle pasientgrupper: Nedsatt leverfunksjon: Ingen dosejustering ved lett til moderat nedsatt leverfunksjon. Anbefales ikke ved alvorlig nedsatt leverfunksjon. Nedsatt nyrefunksjon: Ingen dosejustering ved lett nedsatt nyrefunksjon. Ved moderat eller alvorlig nyresvikt reduseres startdosen til 12,5 mg. Ved bivirkninger som påvirker tolerabilitet, bør naloksegol seponeres. Dosen kan økes til 25 mg hvis 12,5 mg tolereres godt. Barn og ungdom <18 år: Sikkerhet og effekt er ikke fastslått. Samtidig behandling med CYP3A4-hemmere: Se Kontraindikasjoner. Ved samtidig bruk av moderate CYP3A4-hemmere reduseres startdosen til 12,5 mg 1 gang daglig. Dosen kan økes til 25 mg hvis 12,5 mg tolereres godt. Ingen dosejustering nødvendig ved samtidig bruk av svake CYP3A4-hemmere. Pasienter med kreftrelaterte smerter: Ingen dosejustering. Administrering: Bør tas om morgenen, da dette er mest bekvemt for pasienten, som da unngår å måtte gå på do om natten. Bør tas på tom mage, minst 30 minutter før eller 2 timer etter dagens første måltid. Ved svelgeproblemer kan tabletten knuses og blandes med et 1/2 glass vann (120 ml). Drikkes umiddelbart. Glasset bør skylles med ytterligere et 1/2 glass vann og innholdet drikkes. Kan også gis via nasogastrisk sonde (≥CH8). Etter administrering er det viktig å skylle gjennom sonden med vann.

Kontraindikasjoner: Overfølsomhet for innholdsstoffene eller andre opioidantagonister. Kjent eller mistenkt gastrointestinal obstruksjon eller ved økt risiko for tilbakevendende tilfeller av obstruksjon, pga. muligheten for gastrointestinal perforering. Ved underliggende kreft er det økt risiko for gastrointestinal perforering, som f.eks. underliggende maligniteter i mage-tarmkanalen eller peritoneum, tilbakevendende eller fremskreden ovariekreft eller ved behandling med VEGF-hemmere. Samtidig bruk av sterke CYP3A4-hemmere.

Forsiktighetsregler: Økt risiko for gastrointestinal perforering: Tilfeller av gastrointestinal perforering, inkl. fatale tilfeller hos pasienter med økt risiko for gastrointestinal perforering, er sett. Forsiktighet skal utvises ved lidelser som kan føre til svekking av mage-tarmkanalens vegg (f.eks. alvorlig ulcussykdom, Crohns sykdom, aktiv eller tilbakevendende divertikulitt, malign infiltrasjon i mage-tarmkanalen eller peritoneale metastaser). Nytte-/risikoprofil skal vurderes individuelt. Ved uvanlige alvorlige eller vedvarende abdominalsmerter anbefales pasienten å avbryte naloksegolbehandlingen og umiddelbart informere legen. Klinisk viktige forstyrrelser i blod-hjerne-barrieren: Det er viktig at blod-hjerne-barrieren er intakt for å minimere CNS-opptaket av naloksegol. Naloksegol bør forskrives med forsiktighet ved klinisk viktige forstyrrelser i blod-hjerne-barrieren (f.eks. primære hjernesvulster, CNS-metastaser eller andre inflammatoriske lidelser, aktiv multippel sklerose, avansert Alzheimers sykdom osv.). Nytte-/risikoprofil skal vurderes individuelt, med observasjon av potensielle CNS-effekter, som f.eks. symptomer på opioidabstinens og/eller forstyrrelse av opioidmediert analgetisk effekt. Ved tegn på forstyrrelse av opioidmediert analgetisk effekt eller opioidabstinenssyndrom, bør behandlingen avbrytes og lege kontaktes. Samtidig bruk av metadon: Symptomer som tyder på opioidabstinens er sett oftere ved bruk av naloksegol 25 mg til pasienter som får metadon for smertetilstand, enn hos pasienter som ikke får metadon. Pasienter som får metadon for opioidavhengighet er ikke inkludert i disse kliniske studiene, og forsiktighet bør utvises ved bruk av naloksegol. Gastrointestinale bivirkninger: Alvorlige abdominalsmerter og diaré kan forekomme med 25 mg-dosen, vanligvis like etter behandlingsoppstart. Pasienten rådes til å umiddelbart informere lege om alvorlige, vedvarende eller forverrede symptomer. Ved alvorlige gastrointestinale bivirkninger kan dosereduksjon til 12,5 mg vurderes, avhengig av individuell respons og tolerabilitet. Opioidabstinenssyndrom: Opioidabstinenssyndrom kan forekomme og består av 3 eller flere av følgende tegn/symptomer: Dysfori, kvalme eller oppkast, muskelverk, tåreflod, rhinoré, pupilleutvidelse, piloereksjon, svetting, diaré, gjesping, feber eller søvnløshet. Syndromet utvikles vanligvis fra noen minutter til flere dager etter administrering av opioidantagonist. Ved mistanke om opioidabstinenssyndrom, bør behandlingen avbrytes og lege kontaktes. Kardiovaskulære sykdommer: Bruk av naloksegol er ikke studert i kliniske studier hos pasienter med hjerteinfarkt de siste 6 måneder, symptomatisk kongestiv hjertesvikt, åpenbar kardiovaskulær (CV)-sykdom eller QT-intervall ≥500 msekunder, og forsiktighet skal utvises ved bruk hos disse pasientene. Ingen QT-forlengelse er sett hos friske. Kreftrelaterte smerter: Begrenset klinisk erfaring med bruk ved kreftrelaterte smerter, og forsiktighet skal utvises. Bilkjøring og bruk av maskiner: Ingen eller ubetydelig påvirkning.

Interaksjoner: For utfyllende informasjon fra Legemiddelverket om relevante interaksjoner, se A06A H03. CYP3A4-hemmere og -induktorer: Samtidig bruk av sterke CYP3A4-hemmere er kontraindisert, da samtidig bruk av ketokonazol gir 12,9 og 9,6 × økning i hhv. AUC og Cmax for naloksegol. Grapefruktjuice, i store mengder, er en potent CYP3A4-hemmer. Ingen data fra bruk med grapefruktjuice foreligger, og grapefruktjuice bør generelt unngås og kun vurderes i samråd med helsepersonell. Ved samtidig bruk av diltiazem og andre moderate CYP3A4-hemmere anbefales dosejustering av naloksegol (se Dosering), da samtidig bruk av diltiazem gir 3,4 og 2,9 × økning i hhv. AUC og Cmax for naloksegol. Ingen dosejustering nødvendig ved samtidig bruk av svake CYP3A4-hemmere. Sterke CYP3A4-induktorer: Samtidig bruk av sterke CYP3A4-induktorer anbefales ikke, da samtidig bruk av rifampicin gir 89% og 76% reduksjon i hhv. AUC og Cmax for naloksegol. P-gp-hemmere: Samtidig bruk av kinidin gir 1,4 og 2,4 × økning i hhv. AUC og Cmax for naloksegol. Samtidig bruk av kinidin hemmer ikke morfinindusert mioseeffekt, noe som tyder på at P-gp-hemming ikke gir relevant endring i naloksegols kapasitet til å krysse blod-hjerne-barrieren ved terapeutiske doser. Siden effekten av P-gp-hemmere på farmakokinetikken til naloksegol er liten sammenlignet med CYP3A4-hemmere, bør doseringsanbefalinger for naloksegol baseres på CYP3A4-hemmende klassifisering (sterk, moderat eller svak) ved samtidig bruk av legemidler som hemmmer både P-gp og CYP3A4.

Graviditet: Begrensede data fra bruk hos gravide. Dyrestudier viser reproduksjonstoksisitet ved systemisk eksponering flere ganger høyere enn terapeutisk eksponeringsnivå. Teoretisk mulighet for opioidabstinens hos fosteret ved bruk av opioidreseptorantagonist hos moren, som får samtidig behandling med opioider. Anbefales ikke under graviditet.

Amming: Utskillelse i morsmelk er ukjent. Tilgjengelige data hos rotte viser utskillelse i melk. Ved terapeutiske doser utskilles de fleste opioider i minimale mengder. Teoretisk mulighet for opioidabstinens hos nyfødte som får morsmelk, dersom moren behandles med en opioidreseptorantagonist. Anbefales ikke til ammende.

Fertilitet: Ikke studert hos mennesker. Ingen påvirkning av fertilitet hos hann- eller hunnrotte ved orale doser på opptil 1000 mg/kg/dag (>1000 × human terapeutisk eksponering (AUC) ved anbefalt human dose på 25 mg/dag).

Bivirkninger: Vanligst er: Magesmerter, diaré, kvalme, hodepine og flatulens. De fleste gastrointestinale bivirkninger er milde til moderate, forekommer tidlig i behandlingen og forsvinner ved fortsatt behandling. Krampelignende ubehag kan forekomme i forbindelse med disse. Svært vanlige (≥1/10): Gastrointestinale: Magesmerter, diaré. Vanlige (≥1/100 til <1/10): Gastrointestinale: Flatulens, kvalme, oppkast. Hud: Hyperhidrose. Infeksiøse: Nasofaryngitt. Nevrologiske: Hodepine. Mindre vanlige (≥1/1000 til <1/100): Nevrologiske: Opioidabstinenssyndrom. Ukjent frekvens: Immunsystemet: Hypersensitivitet.

Overdosering/Forgiftning: Symptomer: Naloksegoldoser på opptil 1000 mg er gitt til friske frivillige i kliniske studier. Mulig CNS-effekt (reversering av opioidindusert miose målt ved pupillometri) er observert hos 2 frivillige etter inntak av hhv. 250 mg og 1000 mg naloksegol. Ved opioidindusert forstoppelse er daglig dose på 50 mg assosiert med økt forekomst av intolerable gastrointestinale effekter (primært magesmerter). Behandling: Dialyse er ikke effektivt. Pasienten må overvåkes nøye for mulige tegn på opioidabstinenssymptomer eller reversering av sentral analgetisk effekt. Symptomatisk behandling i tillegg til overvåkning av vitale funksjoner. Se Giftinformasjonens anbefalinger: A06A H03.

Egenskaper: Virkningsmekanisme: Pegylert derivat av μ-opioidreseptorantagonisten nalokson. Pegylering reduserer naloksegols passive permeabilitet, og omdanner også virkestoffet til et substrat for P-gp, og penetrasjon til CNS er derfor minimal. Gir perifer effekt i mage-tarmkanalen, og reduserer derved den forstoppende effekten til opioider (dvs. redusert GI-motilitet, hypertonisitet og økt væskeabsorpsjon som følge av langsiktig opioidbehandling) uten å virke inn på opioidmediert analgetisk effekt i CNS.
Absorpsjon: Raskt etter oral administrering. Cmax nås innen 2 timer. Hos de fleste sees en sekundær topp i plasmakonsentrasjonen ca. 0,4-3 timer etter 1. topp. Fettrik mat øker absorpsjonsgraden og -hastigheten. Cmax og AUC øker med hhv. ca. 30% og 45%.
Proteinbinding: Lav. Ubundet fraksjon er 80-100%.
Fordeling: Tilsynelatende Vd 968-2140 liter, minimal CNS-distribusjon.
Halveringstid: 6-11 timer.
Metabolisme: Totalt 6 metabolitter i plasma, urin og feces, disse representerer >32% av administrert dose og dannes via N-dealkylering, O-demetylering, oksidering og delvis tap av PEG-kjeden. Ingen av metabolittene forekommer i konsentrasjon >10% av plasmakonsentrasjonen av modersubstansen eller av total modersubstans og metabolittrelatert materiale.
Utskillelse: 68% og 16% av total administrert dose gjenfinnes i hhv. feces og urin. Modersubstansen, som utskilles i urin, utgjør< 6% av total administrert dose. Nyreutskillelse er derfor mindre viktig.

Pakninger og priser december 2019: 12,5 mg: 30 x 1 stk. (blister, perforerte) kr 807,00. 25 mg: 10 x 1 stk. (blister, perforerte) kr 293,20. 30 x 1 stk. (blister, perforerte) kr 807,00. 90 × 1 stk. (blister, perforerte) kr 2 348,60.

Refusjon: A06A H03_1 Naloksegol. Refusjonsberettiget bruk: Behandling av opioidindusert forstoppelse hos voksne pasienter når respons på vanlig avførende behandling ikke har vært tilstrekkelig. Refusjon gjelder 25 mg Refusjonskode: ICPC -75: Opioidindusert forstoppelse hos pasienter som kun kan oppnå tilstrekkelig effekt av opioidreseptorantagonist, vilkår 221. ICPC -90: Palliativ behandling i livets sluttfase, vilkår 136, 200. ICD 75: Opioidindusert forstoppelse hos pasienter som kun kan oppnå tilstrekkelig effekt av opioidreseptorantagonist, vilkår 221. ICD 90: Palliativ behandling i livets sluttfase, vilkår 136, 200. Vilkår: (136) Refusjon ytes selv om legemidlet skal brukes i mindre enn tre måneder. (200) Refusjon ytes kun til pasienter som ikke har tilstrekkelig effekt av vanlig avførende behandling med eksempelvis tabletter, stikkpiller eller klyster. (221) Forstoppelse skal være indusert av et opioid som pasienten får dekket etterrefusjonskode -71.

Sist FK-tekst endret 18.10.2019 www.felleskatalogen.no

SPC godkjent av SLV: 09/2019. For fullstendig preparatomtale (SPC) www.legemiddelverket.no Dato for utarbeidelse: December 2019. MAH: Kyowa Kirin Holdings B.V., Bloemlaan 2, 2132NP Hoofddorp, Nederland

 

Referanser

1. Kalso E, et al. Pain 2004; 112:372–80
2. Bell TJ, et al. Pain Medicine 2009; 10:35–42.
3. Coyne KS, et al. Clinicoecon Outcomes Res 2014;6:269–81
4. Nelson AD, Camilleri M. Ther Adv Chronic Dis 2016;7:121–34
5. Camilleri M. Am J Gastroenterol. 2011; 106:835-842
6. Brock C, et al. Drugs 2012; 72:1847–65
7. Johanson & Kralstein. Aliment Pharmacol Ther 2007; 25:599–608
8. Andresen et al. United European Gastroenterol J 2017; 5 (Supplement 1) Abstract P1137
9. Epstein R, Cimen A, Benenson H, et al. Patient preferences for change in symptoms associated with opioid-induced constipation. Advances in Therapy. 2004;31(12):1263-1271.
10. Pappagallo M. Incidence, prevalence, and management of opioid bowel dysfunction. The American Journal of Surgery. 2001;182(5A Suppl):11S-18S
11. Anantharamu T, et al. J Pharmacol Pharmacother 2015;6:188–92.

 

KKI/NO/OIC/0006

Dette innholdet er ikke laget av NHIs redaksjon. NHI er opptatt av at skillet mellom redaksjonelt innhold og annonsørinnhold skal være tydelig gjennom god merking. Om du opplever at dette ikke stemmer, ta gjerne kontakt med oss.