HJERTESVIKT

Nye ESC Guidelines for hjertesvikt ble utgitt august 2021. Vesentlig nytt i retningslinjene er introduksjonen av fire «pillarer» i behandlingen av hjertesvikt med redusert ejeksjonsfraksjon, hvor alle bør initieres samtidig og titreres opp til anbefalt måldose så raskt og trygt som mulig.

De fire pillarene er: ACE-hemmer/ARNI, beta-blokker, MRA og SGLT2i.¹

Det er imidlertid store variasjoner i hvor raskt man klarer å initiere evidensbasert behandling (GDMT) i klinisk praksis. Det har også vært uklart hva slags effekt en rask initiering og opptitrering av GDMT har på risiko for død og reinnleggelse. I november 2022 ble resultatene av STRONG-HF studien publisert i The Lancet, der effekt og sikkerhet av rask opptitrering av GDMT ble undersøkt.²

I denne prospektive studien undersøkte man 1641 pasienter innlagt med akutt hjertesvikt, hvorav halvparten ble randomisert til en høy-intensitets arm mens den andre halvparten fikk standard behandling etter lokale retningslinjer. Høy-intensitetsgruppen ble opptitrert til optimal dose medikamentell behandling på to uker og ble fulgt opp med totalt 4 polikliniske besøk over 2 måneder etter utskrivelse. Studien viste en signifikant 34% reduksjon i relativ risiko for primærendepunktet (0.66 [95%, CI 0.50–0.86]), et kompositt av reinnleggelse for hjertesvikt og totaldødelighet ved 180 dager, samt en signifikant forbedring i selvrapportert livskvalitet. Det var flere bivirkninger ved 90 dager (41% vs. 29%) i høy-intensivgruppen mens for alvorlige bivirkninger var resultatene sammenlignbare (16% vs. 17%).²

STRONG-HF viser at intensiv behandling med rask opptitrering av GDMT under tett oppfølging etter innleggelse for akutt hjertesvikt er trygt og reduserer risiko for totaldødelighet eller reinnleggelse innen 180 dager sammenlignet med standard behandling.²

2021 ESC Guidelines anbefaler at evidensbasert oral medikamentell behandling blir administrert før utskrivning, og videre at en snarlig oppfølging blir planlagt (1-2 uker etter utskrivelse) for å vurdere symptomer på væskeopphopning, toleranse for medikamentene, og å starte og/eller titrere opp terapien. Entresto (sakubitril/valsartan) er anbefalt som erstatter for ACE-hemmer for å redusere risikoen for kardiovaskulær død og innleggelse (klasse I anbefaling).¹

PARADIGME-HF-studien

I PARADIGME-HF studien ble Entresto (sakubitril/valsartan) vist å være signifikant mer effektiv enn enalapril i å redusere kardiovaskulær død og sykehusinnleggelser hos pasienter med hjertesvikt og LVEF ≤ 40% (endret til ≤ 35% i løpet av studien), HR 0.80 (95% CI: 0.73-0.87)³. Denne effekten ble observert tidlig og ble opprettholdt gjennom hele studieperioden. Studien ble avsluttet tidligere på grunn av overbevisende positiv effekt. Pasientene som ble inkludert gjennomførte en sekvensiell enkeltblind run-in periode før de ble randomisert.^{3, 10} Videre har blant annet to studier undersøkt oppstart av Entresto hos pasienter innlagt på grunn av akutt hjertesvikt.

PIONEER-HF-studien

PIONEER-HF studien viste at blant pasienter med HFrEF som ble innlagt på sykehus for akutt dekompensert hjertesvikt, førte behandlingen med Entresto til en signifikant reduksjon i NT-proBNP sammenlignet med enalapril, -46.7% vs. -25.3% (0.71; 95% CI, 0.63-0.81)⁴. Forskjellen mellom gruppene viste seg allerede etter en uke (0.76; 95% CI, 0.69-0.85). Det var ingen signifikant forskjell mellom Entresto og enalapril i forverring av nyrefunksjon, hyperkalemi, symptomatisk hypotensjon eller angioødem (tabell 1). Pasientene var hemodynamisk stabile før de ble randomisert.⁴

Tabell 1 er modifisert av Novartis etter Velazques EJ, Morrow DA, DeVore AD et al. Angiotensin-Neprilysin Inhibition in Acute Decompensated Heart Failure. N Engl J Med 2019; 380:539-548. DOI:10.1056

TRANSITION-HF-studien

TRANSITION-HF studien undersøkte tolerabilitet og sikkerhet ved tidlig initiering av Entresto hos pasienter innlagt på sykehus på grunn av akutt dekompensert hjertesvikt. 10 uker etter oppstart av Entresto på sengepost eller rett etter utskrivelse hadde ca. 50% av pasientene oppnådd måldose (Figur 1). Avbrutt behandling på grunn av bivirkninger inntraff hos 7.3% av pasientene som fikk Entresto før utskrivelse, og 4.9% av pasientene som fikk Entresto etter utskrivelse (RR 1.49; 95% CI, 0.90-2.46). Pasientene var hemodynamisk stabile før de ble inkludert i studien.⁵

Figur 1. er modifisert av Novartis etter Wachter R, Senni M, Belohlavek J et al. Initiation of sacubitril/valsartan in haemodynamically stabilised heart failure patients in hospital or early after discharge: primary results of the randomised TRANSITION study. Eur J Heart Fail. 2019 Aug;21(8):998-1007. DOI: 10.1002

Oppsummering:

Entresto har vist å være signifikant mer effektiv enn enlapril i å redusere kardiovaskulær død, sykehusinnleggelser og totaldødelighet hos pasienter med hjertesvikt og redusert ejeksjonsfraksjon.^3,10 2021 ESC Guidelines anbefaler at evidensbasert behandling blir administrert før utskrivelse, benytt derfor en sykehusinnleggelse til å optimalisere behandlingen for hjertesvikt med redusert ejeksjonsfraksjon. Entresto (sakubitril/valsartan) er anbefalt som erstatter for ACE-hemmer for å redusere risikoen for kardiovaskulær død og innleggelse (klasse I anbefaling).¹

Les mer om Entresto klikk her

C Entresto «Novartis»
Angiotensin II-reseptorblokker og neprilysin-hemmer.

ENTRESTO er indisert til behandling av symptomatisk kronisk hjertesvikt med redusert ejeksjonsfraksjon hos voksne pasienter.

Anbefalt startdose er en tablett 49mg/51mg to ganger daglig. Dosen bør dobles i løpet av 2-4 uker. Alternativ startdose 24mg/26 mg 2 ganger daglig bør vurderes til pasienter med SBP ≥100 til 110mmHg, nedsatt eller alvorlig nedsatt nyrefunksjon, moderat nedsatt leverfunksjon og pasienter som ikke tidligere har stått på en ACE hemmer eller en angiotensin II-antagonist.

• Behandlingen skal ikke initieres dersom kaliumnivået i serum er >5,4 mmol/l eller med systolisk blodtrykk <100mmHg.
• Kombinasjon av Entresto sammen med en ACE-hemmer er kontraindisert på grunn av økt risiko for angioødem. Entresto må derfor ikke startes opp før 36 timer etter at siste dose med ACE-hemmer er tatt. Pasienter behandlet med angiotensin II antagonist kan bytte direkte til Entresto.

Utvalgt sikkerhetsinformasjon:
De hyppigst rapporterte bivirkningene under behandlingen var hypotensjon, hyperkalemi og nedsatt nyrefunksjon.
Ved hypotensjon bør det vurderes dosejustering av diuretika, samtidig administrering med antihypertensiva og behandlingen av årsaker til hypotensjon. Hyponatremi og /eller hypovolemi bør korrigeres før oppstart av behandlingen med Entresto. Ved behandlingsstart eller under dosetitrering bør blodtrykket kontrolleres rutinemessig.

Pris og refusjon:
Entresto 97mg/103mg, 168 stk, kr 4115,70 pr 14.12.2022
Reseptgruppe C. Forhåndsgodkjent refusjon (§2)
Refusjonsberretiget bruk: Behandling av symptomatisk kronisk hjertesvikt med redusert ejeksjonsfraksjon (EF mindre eller lik 35%) hos pasienter som tidligere er behandlet både med en betablokker og en ACE-hemmer eller antiotensin II-antagonist.

For fullstendig informasjon les godkjent FK tekst eller SPC (02.09.2022) for Entresto

Referanser:

1. McDonagh TA, Metra M, Adamo M, Gardner RS, et al. 2021 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure. Eur Heart J. 2021 Sep 21;42(36):3599-3726. DOI: 10.1093
2. Mebazaa A, Davison B, Chioncel O, et.al. Safety, tolerability and efficacy of up-titration of guideline-directed medical therapies for acute heart failure. The Lancet. 2022 Nov 7:S0140-6736(22)02076-1. DOI:10.1016
3. McMurray JJ et al. Angiotensin–Neprilysin Inhibition versus Enalapril in Heart Failure. N Engl J Med. 2014,371:993-1004
4. Velazques EJ, Morrow DA, DeVore AD et al. Angiotensin-Neprilysin Inhibition in Acute Decompensated Heart Failure. N Engl J Med 2019; 380:539-548. DOI:10.1056
5. Wachter R, Senni M, Belohlavek J et al. Initiation of sacubitril/valsartan in haemodynamically stabilised heart failure patients in hospital or early after discharge: primary results of the randomised TRANSITION study. Eur J Heart Fail. 2019 Aug;21(8):998-1007. DOI: 10.1002
6. Entresto SPC 02.09.2022, pkt 4.1 Indikasjon
7. Entresto SPC 02.09.2022, pkt 4.2 Dosering og administrasjonsmøte
8. Entresto SPC 02.09.2022, pkt 4.4 Advarsel og forsiktighetsregler
9. Enstresto SPC 02.09.2022, pkt 4.8 Bivirkninger
10. Entresto SPC 02.09.2022, pkt 5.1 Farmakodynamiske egenskaper

NO2301230816