Ny mulighet for nyresyke pasienter - hva betyr det for allmennpraktikeren?

Legemiddelverket har fra 15. november 2022 innvilget refusjon for Forxiga (dapagliflozin) 10 mg til behandling av kronisk nyresykdom¹ - en sykdom omlag 10% av den norske befolkningen lever med.²

Vi må helt tilbake til begynnelsen av 1990 tallet da ACE hemmere kom på markedet for å finne det siste fremskrittet i legemiddelbehandling av kronisk nyresykdom.^3,4 Tidlig behandling kan spare nefroner og bedre overlevelse,⁵ sier overlege Aud Høieggen ved nefrologisk avdeling, OUS.

Kronisk nyresykdom rammer mange av våre pasienter, kanskje flere enn vi har vært klar over.² Albuminuri er et tidlig tegn på nyreskade.⁶ Det betyr at vi må blåse liv i urinprøven igjen for å finne disse pasientene i tide, sier allmennlege Kristian Høines.

Se en kort video under, med praktisk tips og råd av overlege og nefrolog Bård Waldum Grevbo, OUS.

Ny mulighet ved behandling av kronisk nyresykdom¹ 

Forxiga er vurdet som kostnadseffekiv av Legemiddelverket. Refusjonen innebærer at pasienter med kronisk nyresykdom og bekreftet albuminuri (eGFR 25-75 mL/min/1.73m² og albumin/kreatinin-ratio i urin over 20 mg/mmol) optimalt behandlet med ACE-hemmer eller ARB kan få Forxiga refundert.¹ 

^{For fullstendig informasjon om refusjonsbetingelser, se «Viktig informasjon».}

Grunnlaget for refusjonen er DAPA-CKD-studien som inkluderte 4304 personer med kronisk nyresykdom. Forxiga 10 mg ble sammenlignet med maks tolerert ACEh/ARB hos personer ≥18 år med eGFR 75 til 25 ml/min og albumin-kreatinin ratio 20–500 mg/mmol.⁷

Hovedresultatet viste at Forxiga var overlegen placebo i å bremse utvikling av nyresykdom, renal og CV død med, 39 % RRR. «Number needed to treat», NNT, var 19. (primært endepunkt HR 0.61, 95% KI: 0.51- 0.72 p<0.0001.)⁷

Studien er den første i sitt slag som viser å bedre overlevelse, med en signifikant reduksjon av mortalitet uavhengig av årsak - (sekundært endepunkt HR 0.69, 95 % KI: 0.53-0.88, ARR 2.1%).⁷ Endepunktet er ansett som nominelt da studien ble stoppet prematurt pga. overlegen effekt vs. placebo.⁷

DAPA-CKD bekrefter den tidligere dokumenterte sikkerhetprofilen til Forxiga.⁸ Noen viktige bivirkninger å kjenne til er noe økt genital infeksjonsrisiko, fremst ved type 2 diabetes.⁸ Man så ingen økning av diabetisk ketoacidose hos pasienter med eller uten diabetes type 2⁷, en alvorlig, men mindre vanlig bivirkning ved behandling med Forxiga og andre SGLT2 hemmere, sier Høines.^8,9 og legger til: 

Det er også viktig å huske på at behandling med SGLT2 skal avbrytes midlertidig hos pasienter innlagt på sykehus for større kirurgiske inngrep eller ved akutte, alvorlige medisinske sykdommer.^8,9

– Det å få et nytt behandlingsalternativ tilgjengelig tidlig i forløpet til personer som lever med denne sykdommen, har stor betydning. Det gir oss økt handlingsrom for når og hvordan vi kan hjelpe personer med kronisk nyresykdom. Det er ikke ofte vi ser en bedring i overlevelse i studier, sier overlege Aud Høieggen.

Tidlig diagnose og behandling – hvorfor haster det?

Dagens retningslinjer fokuserer på viktigheten av å oppdage kronisk nyresykdom i tidlige stadier for å redusere utvikling av metabolske komplikasjoner, sykelighet og dødelighet.^5,10 Mange med kronisk nyresykdom går udiagnostisert og har uspesifikke symptomer før de eventuelt når sene stadier av sykdommen.⁵

De fleste med kronisk nyresykdom dør før de utvikler terminal nyresykdom. Den hyppigste årsaken er hjerte-karsykdom.¹¹ Mange er nok ikke klar over hvilke alvorlige konsekvenser denne sykdommen har, sier Høines.

Tapte nefroner får man ikke tilbake og albuminuri er tidlig tegn på nyreskade forbundet med økt risiko for død.^5,12 Det har stor betydning å fange opp personer med høy risiko så tidlig som mulig, sier Høieggen.

Hva kan fastlegen med enkle grep gjøre?

Regelmessig oppfølging av nyrefunksjon hos personer med høy risiko.^5,12

Både eGFR og albuminuri er sterke og uavhengige prediktorer for akutt nyreskade, dialysekrevende nyresvikt, hjerte-kar og total død.^5,6,10 Regelmessig oppfølging av urin-albumin-kreatinin ratio kan avdekke nyresykdom i tidlig stadium.^5,6,10 Dette kan man gjør med en enkel urinprøve som spoturin/morgenurin.⁵

Retningslinjer anbefaler screening og regelmessig oppfølging av personer med høy risiko:^5,6,10,12

• Hypertensjon
• Hjerte-og karsykdom
• Diabetes

Still diagnosen - start behandling

De fleste tiltakene bør gjøres hos fastlegen så tidlig som mulig for best mulig prognose.^5,12 

Diagnosen kronisk nyresykdom etableres ved ≥2 målinger over ≥3 mnd. av GFR < 60 ml/min. og/eller uAKR >3 mg/mmol.¹⁰

Hos pasienter med diabetes type 2 og kronisk nyresykdom anbefales det uavhengig av blodsukkerkontroll å fokusere på organbeskyttelse for å bremse utvikling av nyresykdom, redusere alvorlige hjerte- og karhendelser, hospitalisering og død.¹⁵

Det viktigste du kan gjøre nå, er å sjekke nyrefunksjon, også med urinprøve, regelmessig for alle risikopasientene dine - i tillegg til å starte behandling så tidlig som mulig, sier Kristian Høines. 

Mange av disse pasientene behandles først med en ACE-hemmer eller A2 blokker. I tillegg anbefales SGLT2 hemmer, også til pasienter uten diabetes type 2, på bakgrunn av DAPA-CKD^12,13,15, sier Høieggen.

Hun legger også til at de fleste pasienter bør følges opp i primærhelsetjenesten.

De som skal henvises nyreavdelingen, er særlig personer med raskt tap av GFR, alvorlig albuminuri og/eller hematuri, eller kronisk nyresykdom grad 3b eller lavere.^10,15 Konsulter gjerne spesialist hvis du er usikker, sier hun.

Informasjon fra AstraZeneca (kun for helsepersonell)

Forxiga er i tillegg til behandling av kronisk nyresykdom hos voksne, indisert til behandling av utilstrekkelig kontrollert diabetes mellitus type 2 (T2D) hos voksne og barn ≥10 år, som tillegg til diett og fysisk aktivitet: Som monoterapi når metformin er uhensiktsmessig pga. intoleranse eller som tillegg til andre legemidler til behandling av T2D og til behandling av symptomatisk kronisk hjertesvikt hos voksne.¹⁷

Forxiga 10 mg doseres 1 x daglig uten titrering.¹⁷ Det er ikke anbefalt å starte behandling ved GFR < 25 ml/min. I DAPA-CKD studien kunne behandlingen fortsette hvis eGFR sank < 25 ml/min og ved behov for dialyse.⁷ Ved GFR < 45 ml/min skal ekstra glukosesenkende behandling vurderes hos T2D pasienter med behov for ytterligere glykemisk kontroll.¹⁷

Utvalgt sikkerhetsinformasjon:

• Forxiga 10 mg skal ikke brukes ved T1D, hos gravide eller ammende. Brukes med forsiktighet ved økt risiko for diabetisk ketoacidose.
• Behandlingen skal avbrytes midlertidig hos pasienter innlagt på sykehus for større kirurgiske inngrep eller ved akutte, alvorlige medisinske sykdommer.
• Pasienter med albuminuri kan ha mer nytte av behandling med Forxiga. Ingen erfaring med behandling av kronisk nyresykdom hos pasienter uten diabetes som ikke har albuminuri.
• Begrenset erfaring med Forxiga i NYHA-klasse IV.

Bivirkninger: Svært vanlige: Hypoglykemi (når brukt med sulfonylurea (SU) eller insulin)). Vurder en lavere dose av insulin/ SU for å redusere denne risikoen ved T2D. Vanlige: Genitale infeksjoner, urinveisinfeksjoner. Mindre vanlige: Volumdeplesjon inkl. hypotensjon. Sjeldne bivirkninger: Diabetisk ketoacidose (ved T2D). Svært sjeldne: Fourniers gangren.
Refusjonsberettiget bruk: Behandling av pasienter med kronisk nyresykdom med bekreftet albuminuri (eGFR 25-75 mL/min/1.73m² og albumin/kreatinin-ratio i urin over 20 mg/mmol)
Refusjonskoder: ICPC: U99 Nyresvikt kronisk. ICD: N18 Kronisk nyresykdom.
Vilkår 260: Refusjon ytes kun i kombinasjon med optimalisert behandling med RAAS-hemmer, enten ved bruk av ACE-hemmer eller angiotensin II-reseptorblokker (ARB).
Reseptgruppe C. Pakninger og priser: 10 mg: 28 stk. kr 450. 98 stk. kr 1432,30.

For mer info. om Forxiga, les FK tekst på www.felleskatalogen.no eller godkjent SPC 03.02.2023

Referanser:

1. Statens Legemiddelverk - Refusjonsvedtak ref. 21/19279-22, 20.10.2022

2. Hallan SI, Øvrehus MA, Romundstad S et al. Long-term trends in the prevalence of chronic kidney disease and the influence of cardiovascular risk factors in Norway Kidney International (2016) 90, 665–673.

3. Breyer MD, Katalin Susztak et al. THE NEXT GENERATION OF THERAPEUTICS FOR CHRONIC KIDNEY DISEASE Nat Rev Drug Discov. 2016;15(8):568–588.

4. Tuttle KR. SGLT2 inhibition and chronic kidney disease outcomes: in diabetes and beyond Lancet Diabetes Endocrinol. 2021;9(1):3–5

5. Shlipak MG, Tummalapalli SL, Boulware LE et al. The case for early identification and intervention of chronic kidney disease:conclusions from a Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) Controversies Conference Kidney International (2021)99, 34–47

6. Helsedirektoratet.no;14. desember 2016 (oppdatert 20. desember 2019; 17. oktober. 2022). Tilgjengelig på www.helsedirektoratet.no/retningslinjer/diabetes

7. Heerspink HJL, Stefansson BV, Correa‑Rotter R et al. Dapagliflozin in Patients with Chronic Kidney Disease N Engl J Med. 2020;383(15):1436–1446

8. FORXIGA, godkjent preparatomtale 03.02.23 pkt. 4.8

9. www.legemiddelsok.no (15.03.23)

10. Levin A, Stevens PE et al. Summary of KDIGO 2012 CKD Guideline: behind the scenes, need for guidance, and a framework for moving forward. Kidney Int. 2013;85(1):49–61

11. Tonelli M, Wiebe N, Culleton B et al. Chronic Kidney Disease and Mortality Risk: A Systematic Review. J Am Soc Nephrol 17: 2034 –2047, 2006.

12. Ortiz A, Wanner C, Gansevoort R et al. Chronic kidney disease as cardiovascular risk factor in routine clinical practice: a position statement by the Council of the European Renal Association. Nephrol Dial Transplant (2022) 0: 1–5

13. www.theisn.org/wp-content/uploads/2022/11/One-Page-Print-Out.pdf

14. Boer IH, Kamlesh Khunti K, Sadusky T et.al. Diabetes Management in Chronic Kidney Disease: A Consensus Report by the American Diabetes Association (ADA) and Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO)Diabetes Care 2022;45:3075–3090

15. https://www.nephro.no/veileder/CKD_veileder_fastleger_NNF_NFA_feb2023.pdf

16. Davis MJ, Aroda VR, Collins BS et al. Management of hyperglycaemia in type 2 diabetes, 2022. A concensus report by the American Association (ADA) and the European Association for the Study of Diabetes (EASD). Diabetologia https://doi.org/10.1007/s00125-022-05787-2

17. FORXIGA, godkjent preparatomtale 03.02.23 pkt. 4.1, 4.2

NO-10309-03-23