Annonse fra 

 Annonsørartikkel     For helsepersonell

For helsepersonell: Kronisk nyresykdom - hvorfor bør vi lete etter pasientene?

Kronisk nyresykdom eller kronisk nyresvikt (KNS) er forbundet med dårlig prognose og høy dødelighet.1,2 De to hyppigste årsakene til terminal KNS i Norge er hypertensjon (32%) og diabetes (17%).3

Sadollah Abedini.png
Sadollah Abedini, overlege ved Sykehuset i Vestfold

– Det viktigste du som fastlege kan gjøre, er å følge opp nyrefunksjonen hos pasienter med hypertensjon og diabetes type 2. Antall kontroller avhenger av hvor redusert nyrefunksjonen er, og bør tilpasses individuelt. Hos de fleste pasienter med KNS, som følges opp hos allmennlegene, vil kontroller 1-3 ganger i året være nok, sier overlege Sadollah Abedini, ved SiV Tønsberg.

KNS defineres og stadieinndeles ut fra glomerulær filtrasjonsrate (GFR), i praksis estimert GFR (eGFR) og graden av proteinutskillelse i urin (proteinuri). KNS er underdiagnostisert og forbundet med høy dødelighet.1,2 Vi har spurt nefrolog og overlege Sadollah Abedini ved nyreseksjon SIV Tønsberg, om hans beste råd til fastlegen for å forebygge og ivareta pasienter med KNS.

Forebygging og tidlig behandling er avgjørende

Tidligere ble KNS oversett pga. manglende enhetlig og presis definisjon.4 Når diagnosen KNS ble satt, var sykdommen kommet så langt at lite kunne gjøres foruten symptomkontroll og nyreerstattende behandling (i form av dialyse eller nyretransplantasjon).4 KNS gir lite og ofte uspesifikke symptomer hos de fleste pasienter.1 Det er imidlertid kun ca. 0,3% av alle pasienter med KNS som utvikler alvorlig nyresykdom (KNS stadium 4+5) og kun 0,1% (KNS stadium 5) får nyreerstattende behandling.3,5 De fleste med KNS dør før de utvikler terminal nyresykdom. Årsakene til høy dødelighet er alder, alvorlig komorbiditet (spesielt hjerte- og karsykdom) og komplikasjoner til KNS.6

Vi antar nå at så mange som én av ti i den norske befolkingen har KNS, og dagens retningslinjer fokuserer på identifisering av KNS i tidlige stadier for å kunne behandle de metabolske komplikasjonene til sykdommen slik at sykelighet og dødelighet kan reduseres.1,2,7,8 Hjerte-og karsykdom er den hyppigste årsak til død hos pasienter med KNS.6

Det er viktig å behandle høyt blodtrykk effektivt og komme til anbefalte mål-BT, som hos de fleste med KNS bør være < 130/80 mmHg, spesielt hos de med proteinuri.7 Hos pasienter med KNS og type 2 diabetes bør man utover den blodsukkersenkende behandlingen fokusere på organbeskyttelse, for å redusere alvorlige hjerte- og karhendelser, hospitalisering og dødelighet.7,8 De fleste av disse tiltakene bør gjøres hos fastlegen så tidlig som mulig for best mulig prognose.2 Er sykdommen allerede langt kommet, bør man alltid henvise pasienten til spesialist, sier Sadollah Abedini.

Det er essensielt å kartlegge årsaken til KNS. Når årsaksforholdene til KNS er kartlagt, kan de fleste pasienter følges opp hos fastlegen i lang tid.7,8 Det foreligger anbefalinger rundt oppfølging av pasienter med diabetes og nyresykdom, kapittel 8 i Helsedirektoratets veileder for oppfølging av diabetes.7 I tidlige faser (KNS stadium1-3) har pasienten uspesifikke, lette til moderate symptomer og nettopp derfor er det viktig med systematisk oppfølging og kliniske undersøkelser,7,8 sier overlege Abedini.

Hvilke pasienter bør du ha særlig fokus på?

  • Tegnene på kronisk nyresykdom kan være uspesifikke, men vi vet ganske mye om hvilke risikofaktorer vi skal se etter, påpeker overlege Abedini.
  • I tillegg til type 2-diabetes er hypertensjon, hjerte-karsykdom og overvekt varselsignaler om at pasienten bør følges tett opp hos fastlegen med regelmessige og individuelt tilpassede kontroller.2,7,8 Andre høyrisikogrupper er personer med KNS i familien, spesielt genetiske sykdommer som familiær autosomal dominant cystenyresykdom, kroniske avløpsproblemer i urinveiene, og ofte residiverende urinveisinfeksjoner gjennom oppveksten.2,7,8
Viktigste risikofaktorer for kronisk nyresykdom:2,7,8
• Hypertensjon
• Type 2-diabetes
• Hjerte-karsykdom
• Akutt eller tidligere nyresykdom
• Familiær forekomst / genetisk sykdommer
• Fedme

En enkel urinprøve (spoturin / første morgenurin) til måling av urin albumin-kreatinin-ratio (u-AKR) kan avdekke nyresykdom i tidlig stadium.2,7,8 I den vestlige verden og i Norge blir dette dessverre gjort i for liten grad.9 Alle pasienter med KNS bør risikostratifiseres ved måling av albuminuri uansett nyrefunksjonsnivå, da det er vårt beste mål på progresjonshastighet, påpeker Abedini.

Både eGFR og albuminuri er sterke og uavhengige prediktorer for total død, hjerte-kardød, akutt nyreskade og dialysekrevende nyresvikt.2,7,8 Retningslinjer anbefaler vurdering av risiko ved hjelpe av en felles algoritme såkalt «KDIGO heat map», se figur 1.2,7,8 

Abedini har systematisert KDIGO anbefalingene på eget initiativ og utarbeidet sin egen nettebaserte veileder, nyresviktbehandling.no og nefrologsikveileder.no for oppfølging av nyresykdom. 

tabell.jpg

Diagnosen KNS etableres når to eller flere målinger i en periode på mer enn 3 mnd. viser eGFR < 60 ml/min og/eller uAKR > 3 mg/mmol.2,7,8 

Alder er en vesentlig faktor i vurdering av pasientens prognose, risiko for alvorlige hendelser og utvikling av terminal nyresykdom.10 Aldersjusterert KDIGO heat map/algoritme som tar hensyn til alder er nå under utarbeidelse. For eksempel har eldre pasienter med moderat redusert eGFR og lavgradig mikroalbuminuri mye lavere risiko for å utvikle terminal nyresvikt sammenliknet med yngre personer med lett til moderat nedsatt eGFR og proteinuri.10 Dette bør det tas hensyn til når pasienten vurderes for henvisning til spesialist for utredning og oppfølging. Legg merke til at risikoen for alvorlige komplikasjoner, spesielt terminal nyresykdom, øker med økende proteinuri, selv ved normal eGFR.3,7,8 

Symptomer som tung pust/dyspné, hevelse eller vann i bena, slitenhet/fatigue, kløe, fornemmelse av å fryse ved normal temperatur (dvs. uremi symptomer) er som oftest tegn på at nyresykdommen er langtkommet.1 Henvisning til spesialist kan være nødvendig med mindre spesielle forhold, som alvorlig kreftsykdom og liknende taler imot, understreker Abedini.

Hva er nytt innen behandling av kronisk nyresykdom?

- Det er for så vidt ikke nytt at SGLT2-hemmere, som har vært brukt i diabetesbehandlingen i flere år, reduserer risiko for nyre- og hjertekomplikasjoner hos T2D-pasienter.7 Det som er nytt er at Forxiga (dapagliflozin), i august 2021 ble godkjent av SLV for behandling av kronisk nyresykdom hos pasienter både med og uten diabetes type 2.11 Indikasjonen representerer et viktig fremskritt i behandlingen av KNS hvor det har skjedd lite de siste 20 årene,12,13 påpeker overlege Abedini.

Den nye indikasjonen er basert på DAPA-CKD studien, der Forxiga 10 mg ble lagt på toppen av standardbehandling (ACE-hemmer/ATII blokker) hos pasienter med kronisk nyresykdom.14 Studien ble stoppet tidligere enn planlagt pga. overlegen effekt sammenlignet med placebo, når det gjaldt progresjon av nyresykdom, renal eller CV død (primært endepunkt HR 0.61 95% KI: 0.1- 0.72 p<0.001).14

Det å få et nytt behandlingsalternativ tidlig i forløpet til disse pasientene, gjør at vi kan øke handlingsrommet for når og hvordan vi kan hjelpe pasienter med kronisk nyresykdom. Studien viser at man kan bruke Forxiga til pasienter med kronisk nyresykdom og redusert nyrefunksjon helt ned til eGFR 25 ml/min.,15 sier Abedini.

Hva skal allmennpraktikeren gjøre med kronisk nyresykdom?

Overlege Abedini understreker at pasienter med T2DM og hypertensjon utgjør de to vanligste og hyppigste risikofaktorene for KNS. Disse pasientene bør screenes og følges opp årlig.2,7,8

- Vi vet at mange pasienter som følges opp i allmennpraksis trenger en systematisk vurdering, justering av doser – og nå kanskje også tillegg av ny behandling. Så hvis jeg kan råde allmennpraktikeren til noe, så er det dette:

Tenk forebygging og adekvat oppfølging av alle dine pasienter med T2D, hypertensjon og mikroalbuminuri - så slipper de kanskje å havne hos nefrologen eller kardiologen. Disse pasientene burde være enkle å finne på bakgrunn av komorbiditet og medikamentene de bruker. Det trenges ikke avanserte utredningsundersøkelser. Bruk praktiske algoritmer som nevnt og konsulter eventuelt med din lokale nefrolog om du er i tvil.

Informasjon fra AstraZeneca (for helsepersonell)

Forxiga (dapagliflozin) 10 mg, er som eneste SGLT2 hemmer godkjent av SLV til behandling av kronisk nyresykdom hos voksne pasienter.11,16

Forxiga 10 mg doseres 1 x daglig og kan initieres ned til eGFR 25 ml/min. ved alle indikasjoner.15 På grunn av begrenset erfaring er det ikke anbefalt å starte behandling med Forxiga hos pasienter med GFR < 25 ml/min.15

I DAPA-CKD så man at FORXIGA, på toppen av standard behandling, reduserte det primære endepunktet vedvarende redusert eGFR ≥ 50%, terminal nyresvikt, renal eller CV død med 39% RRR, ARR = 5.3% NNT = 19 HR 0.61 (95% KI: 0.51- 0.72) p<0.001 vs. placebo.14

Totalmortalitet, sekundært endepunkt HR 0.69
(95% KI: 0.53-0.88)14

DAPA-CKD ble stoppet tidligere enn planlagt pga. overlegen effekt versus placebo. Dette sekundære endepunktet vurderes derfor som nominelt.14

NNT = antall pasienter som må behandles i median oppfølgingstid (2,4 år) for å hindre én hendelse i primært endepunkt.

Forxiga er også indisert for behandling av symptomatisk kronisk HF med redusert EF og til behandling av ukontrollert T2D hos voksne og barn 10 år og eldre som tillegg til diett og fysisk aktivitet, som monoterapi når metformin ikke tolereres, eller som tillegg til andre legemidler til behandling av T2D.16

Viktig sikkerhetsinformasjon (utvalg)15

De hyppigst rapporterte bivirkningene på tvers av kliniske studier er genitale infeksjoner eller hypoglykemi (kun sett i kombinasjon med SU eller insulin). Ved kombinajonbehandling kan en lavere dose insulin eller SU i kombinasjon med Forxiga vurderes for å redusere risiko for hypoglykemi. Forxiga er ikke anbefalt for gravide/ammende til pasienter med leversvikt, T1D eller til pasienter med økt risiko for diabetisk ketoacidose. Ved alvorlig nedsatt leverfunksjon er anbefalt startdose 5 mg. Ved eGFR < 45 ml/min. og behov for ytterligere glykemisk kontroll bør annen glukosereduserende behandling vurderes ved T2D. Volumdeplesjon/hypotensjon: forsiktighet utvises der Forxiga-indusert blodtrykksfall kan utgjøre risiko.
Det er begrenset erfaring med Forxiga i NYHA-klasse IV.
Sjeldne bivirkninger: Diabetisk ketoacidose. Svært sjeldne: Fourniers gangren.

For ytterligere informasjon, se godkjent preparatomtale på Felleskatalogen.no 

Referanser:

1. Bikbov B, Purcell CA, Levey AS et. al. Global, regional, and national burden of chronic kidney disease, 1990-2017: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2017. Lancet 2020;395:709-733

2. Shlipak MG, Tummalapalli SL, Boulware LE et al. The case for early identification and intervention of chronic kidney disease: conclusions from a Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) Controversies Conference Kidney International (2021) 99, 34–47

3. https://www.kvalitetsregistre.no/sites/default/files/202106/Nyrereg.%20A%CC%8Arsrapport%202020.pdf

4. https://tidsskriftet.no/2006/04/oversiktsartikkel/stadieinndeling-og-maling-av-nyrefunksjon-ved-kronisk-nyresykdom

5. Stein I. Hallan AI, Øvrehus MA, Romundstad S et al. Long-term trends in the prevalence of chronic kidney disease and the influence of cardiovascular risk factors in Norway. Kidney International (2016) 90, 665–673;

6. Tonelli M, Wiebe N, Culleton B et al. Chronic Kidney Disease and Mortality Risk: A Systematic Review. J Am Soc Nephrol 17: 2034 –2047, 2006.

7. Helsedirektoratet.no;14. desember 2016 (oppdatert 20. desember 2019; cited 12. dec. 2021). Tilgjengelig på www.helsedirektoratet.no/retningslinjer/diabetes

8. Levin A, Stevens PE et al. Summary of KDIGO 2012 CKD Guideline: behind the scenes, need for guidance, and a framework for moving forward. Kidney Int. 2014;85(1):49–61

9. Bakke Å, Cooper J, Thue G et al. Type 2 diabetes in general practice in Norway 2005-2014: moderate improvements in risk factor control but still major gaps in complication screening. BMJ Open Diabetes Res Care 2017; 5 (1): e000459

10. Kitty JPD, Bökenkamp JA, christensson a et al. CKD: A Call for an Age-Adapted Definition. JASN 30: 1785–1805, 2019

11. www.legemiddelsok.no (25.11.21)

12. Breyer MD, Katalin Susztak et al. THE NEXT GENERATION OF THERAPEUTICS FOR CHRONIC KIDNEY DISEASE Nat Rev Drug Discov. 2016;15(8):568–588.

13. Tuttle KR. SGLT2 inhibition and chronic kidney disease outcomes: in diabetes and beyond Lancet Diabetes Endocrinol. 2021;9(1):3–5

14. FORXIGA, godkjent preparatomtale 15.11.21 pkt. 5.1

15. FORXIGA, godkjent preparatomtale 15.11.21.pkt. 4.2, 4.4, 4.8

16. FORXIGA, godkjent preparatomtale 15.11.2021 pkt. 4.1 

NO-8559-01-22  

Dette innholdet er ikke laget av NHIs redaksjon. NHI er opptatt av at skillet mellom redaksjonelt innhold og annonsørinnhold skal være tydelig gjennom god merking. Om du opplever at dette ikke stemmer, ta gjerne kontakt med oss.