Nyhetsartikkel

Assistert befruktning - det du trenger å vite

Å bli gravid skjer ikke nødvendigvis akkurat når du selv planlegger det. At det kan ta tid kan være normalt. Men enkelte trenger hjelp og oppsøker en fertilitetsklinikk. Les vårt intervju med gynekolog Liv Bente Romundstad (bildet) ved Spiren Fertilitetsklinikk i Trondheim.

Denne artikkelen er mer enn to år gammel og kan inneholde utdatert informasjon

For å bli gravid kreves det at en eggcelle smelter sammen med en sædcelle, og at det befruktede egget fester seg i livmorveggen. Blant par som prøver å bli gravide, vil rundt 80 prosent lykkes i løpet av ett år. De parene som ikke blir gravide etter ett år med aktiv prøving, klassifiseres som infertile. Dette er i henhold til WHO sin definisjon av infertilitet. I Norge dreier det seg om mellom 3000- 4000 nye par hvert år.

- Det er normalt at det kan ta tid å bli gravid. At damer under 35 år prøver i et år før det klaffer, er ikke uvanlig. Men damer som er over 35 år, bør ikke vente mer enn seks måneder før de får en vurdering, sier Liv Bente Romundstad, gynekolog ved Spiren fertilitetsklinikk i Trondheim til NHI.no.

Hvert år gjøres det omtrent 7000 behandlinger med assistert befruktning i Norge. De siste årene er det født omtrent 2000 barn per år som er unnfanget ved hjelp av assistert befruktning.

- Om man lykkes, avhenger av mange forhold, blant annet kvinnens alder og hva som er årsaken til infertiliteten. Rundt 75 prosent av parene som får assistert befruktning, lykkes med å få barn i løpet av flere stimuleringsforsøk, forteller Romundstad.

I denne artikkelen svarer gynekologen på spørsmål rundt assistert befruktning. Hva det er, hvordan man går fram og hvilken behandling som kan gis.

Utredning

Aller først: Assistert befruktning er inseminasjon eller prøverørsbehandling.

Når et par vurderer om de trenger hjelp til å bli gravid, starter det hele med å undersøke fruktbarheten. Kanskje er de som søker hjelp bekymret eller ønsker å få en pekepinn på hvordan det står til med fruktbarheten (fertilitetsveiledning).

Neste steg er en utredning der man forsøker å finne årsaken til at paret ikke lykkes i å bli gravid. Og det er denne utredningen som kan gi svar på om paret trenger behandling.

- Når bør par ta kontakt for å få hjelp?

- Som regel starter vi utredning et år etter at paret har forsøkt å få barn på egen hånd. Men det kan være flere grunner til ikke å vente så lenge. Dersom kvinnen er under 35 år, har regelmessige menstruasjoner og er frisk, anbefaler vi at paret forsøker minst 12 måneder på vanlig måte, sier Romundstad.

Dersom kvinnen har sjeldne eller uregelmessige menstruasjoner og eggløsninger eller er over 35 år, kan det være greit å ta kontakt tidligere.

- Vi ser at mennene i økende grad tar kontakt tidligere for å få undersøkt sædkvaliteten. Det er positivt at mennene tar ansvar og viser initiativ, sier Romundstad.

- Hva innebærer en utredning?

- En utredning starter gjerne med at kvinnen tar blodprøver for hormonanalyser før paret møter til utredning. I løpet av det første møtet på klinikken har gynekologen en samtale med paret. Det tas opp sykehistorie i forhold tidligere sykdommer og tilstander som kan påvirke fruktbarheten, kartlegges. Samleiefrekvens, timing i forhold eggløsning og eventuelle problemer med seksuallivet blir også diskutert. Det gjøres alltid en gynekologisk undersøkelse av kvinnen med ultralyd av kvinnens livmor og eggstokker. Funn ved ultralydundersøkelsen og svar på hormonanalysene ligger til grunn for vurderingen av kvinnens eggstokkreserver. Hos enkelte kvinner er det aktuelt å undersøke om det er normal passasje i egglederne. Dette gjøres enten ved hjelp av en kontrastundersøkelse eller ved laparoskopi med fargepertubasjon. Livmorhulen kan undersøkes ved hjelp av hysteroskopi, forteller Romundstad.

- Hvilke prøver tas av mannen?

- Mannen leverer en sædprøve som blir analysert. Sædprøven gir informasjon om kvaliteten på mannens sæd. I en sædprøve telles sædcellene og man ser på bevegelse, konsentrasjon og utseende. Hvis man ser tegn til nedsatt sædkvalitet, kan dette også skyldes en infeksjon, for eksempel influensa, så prøven bør tas på nytt etter noen måneder. Ved nedsatt kvalitet på sædprøven hos mannen vil det bli tatt hormonprøver og eventuelt genetiske prøver av mannen. Mannens underliv blir også undersøkt med ultralyd for å utelukke underliggende sykdom som årsak til nedsatt sædkvalitet, sier Romundstad, og forteller videre at hvis sædprøven er uten sædceller, kan det likevel være sædceller enten i bitestikkelen eller i selve testikkelenDet er også viktig å finne ut om det er et såkalt avløpshinder, enten at sædstrengen mangler eller er skadet.

- Man kan da gjøre en kirurgisk uthenting. Når spermier hentes fra bitestikkelen, heter det PESA og når det hentes fra testikkelen, heter det TESA (testikulær sperm aspiration), forteller hun.

Ved TESA eller PESA får man ofte et lavt antall sædceller slik at man oftest velger mikroinjeksjon (ICSI). Dette betyr at en sædcelle injiseres direkte inn i eggcellen. TESA eller PESA er egnet behandling hos par der mannen er sterilisert fra før. Etter at spermier er hentet ut, vil befruktningsmåten ofte være ICSI - dette for å i størst mulig grad sikre at man oppnår befruktning. Ved nedsatt kvalitet på sædprøven, eller der det er ingen spermier i prøven, anbefaler vi kontroll med ny sædprøve etter 6-8 uker. Dette skyldes at det tar 70 dager å lage nye spermier.

Hormonprøver

Romundstad forteller at når et par starter behandling, er det flere undersøkelser i forkant. Det er en fordel å ta blodprøver før man møter til utredning. Dette er for å kunne gi en mest mulig presis og klar tilbakemelding så raskt som mulig.

De blodprøvene som bli tatt, vil gi et inntrykk av kvinnens eggstokkreserver: Hormonene AMH, FSH , LH og østradiol er viktige når man utreder for barnløshet.

- AMH er forkortelse for Anti-Müller-Hormon. Dette hormonet skilles ut fra de små eggposene som er i tidlig modningsfase i eggstokkene til enhver tid. Konsentrasjonen av AMH i blodet er derfor et mål på kvinnens eggreserver og brukes til å justere dose ved stimulering i forbindelse med assistert befruktning, sier hun.

Med økende alder synker eggstokkreservene og AMH-verdien synker samtidig med dette. Når kvinnen nærmer seg overgangsalder, er det oftest ikke lengre målbare AMH i blodet hennes.

FSH er forkortelse for follikkelstimulerende hormon. Stigende FSH tyder på at det er lite egg igjen. Dette hormonet skal måles tidlig i follikkelfase på syklusdag 2 eller 3. FSH skilles ut fra hypofysen og gir informasjon om hvor mye ”gass” kroppen gir for å starte modningen av de eggene som er tilgjengelig i eggstokkene. Dette betyr at høye FSH verdier er negativt dersom man ønsker å bli gravid.

I tillegg undersøkes stoffskiftehormonet TSH siden man vet at både for lavt og for høyt stoffskifte påvirker fertiliteten negativt.

Behandlingen - IVF og inseminasjon

6641-2-holde-hender.jpg

- Assistert befruktning er en samlebetegnelse på flere medisinske metoder som brukes for å unnfange barn, sier Romundstad og forteller at de mest brukte metodene er:

  • Inseminasjon: metode der sæd føres inn i kvinnens livmor. Ved inseminasjon foregår befruktningen inne i kvinnens kropp og kan enten gjøres med mannes sæd eller med sæd fra en sæddonor. Sæden bli opprenset før den installeres i kvinnens livmor. For å øke sjansen for å bli gravid ved hjelp av inseminasjon er timing avgjørende og må gjøres på det tidspunktet kvinnens eggløsning finner sted. Sæden føres inn i kvinnens livmor med et tynt kateter. Prosedyren er ikke forbundet med smerter og varer noen få minutter. Enkelte ganger gir vi hormoner for å sikre at et egg skal modnes eller en eggløsningssprøyte slik at vi er sikrere på at det blir en eggløsning.
  • IVF-behandling: (in vitro-fertilisering, tidligere kalt prøverørsbehandling) er en metode der flere tusen sædceller tilsettes en eggcelle i en skål i laboratoriet. Man henter ut egg fra kvinnen. Samme morgen leverer mannen en sædprøve der de beste sædcellene brukes til å befrukte det uthentede egget. Det befruktede egget dyrkes i to til fem dager før et av eggene settes tilbake i kvinnens livmor. Målet er at egget (embryoet) skal feste seg til livmorslimhinnen og utvikle seg videre som ved en vanlig befruktning. 
  • Mikroinjeksjon (ICSI): Som nevnt, er dette en metode der en utvalgt sædcelle injiseres inn i en eggcelle ved hjelp av en glasspipette. Ved mikroinjeksjon kan man også bruke sæd som er hentet direkte ut fra mannens testikler eller bitestikler med en nål. Spermier kan hentes ut kirurgisk i de tilfeller der mannen ikke har sædceller i sitt ejakulat. Denne metoden brukes ved nedsatt kvalitet på sædprøven eller i tilfeller der vanlig IVF ikke har gitt befruktning.

Både ved IVF og ICSI-behandling stimuleres kvinnen med hormonsprøyter i åtte til ti dager for at flere egg skal modnes i løpet av en måned. Dette øker sjansen for graviditet fordi det da blir flere egg å velge blant.

- Kvinnen møter etter omtrent ti dagers behandling med sprøyter, til en ultralydundersøkelse der det undersøkes om eggposene har nådd et passe antall og størrelse. Når modningen er klar, settes en eggløsningssprøyte og kvinnen møter for å hente ut eggene etter 36 timer, forteller Romundstad.

Eggene hentes ut ultralydveiledet. Ultralydhodet plasseres inne i skjeden. Kvinnen får hurtigvirkende smertestillende i tillegg til lokalbedøvelse for å dempe ubehaget. Befruktning gjøres i laboratoriet enten med mannens sædceller eller ved hjelp av sædceller fra sæddonor.

Ved IVF tilsettes mange tusen spermier til hvert av eggene og ved ICSI blir én spermie ført inn i eggcellen som beskrevet over.

- Befruktningen foregår under stabile forhold i laboratoriet og de befruktede eggene oppbevares i et varmeskap med kontinuerlig kameraovervåkning inntil fem dager. Ved hjelp av moderne teknologi og økt forståelse av underliggende biologi velges det beste embryoet ut og blir satt tilbake i kvinnens livmor, forteller Romundstad.

Dersom det er flere egnede befruktede egg, kan disse fryses ned og settes tilbake til kvinnens livmor på et senere tidspunkt. Dette er aktuelt dersom kvinnen ikke ble gravid på det første forsøket.

- Eller til bruk ved søskenforsøk. Befruktede egg kan per i dag oppbevares i fem år i henhold til Bioteknologiloven, sier hun.

- Men for enkelte kvinner som ikke har eggløsning, kan altså en enkel hormonbehandling for å gi eggløsning være tilstrekkelig for å bli gravid. Dette gis i tablettform. Når det gjelder bruk av hormoner, så er et viktig prinsipp så lite som mulig, men så mye som nødvendig. Dersom kvinnen ikke har eggløsning, kan man gi tabletter for å modne fram egg. For noen er dette ikke tilstrekkelig, og man kan da gi hormonsprøyter i lave doser. Dersom man skal inseminere, er det viktig å stimulere med lave doser slik at man unngår at flere egg modnes, sier Romundstad.

- Når er det aktuelt å bruke donorsæd?

- Sæddonasjon er aktuelt dersom mannen ikke har sædceller, hvis sædkvaliteten er dårlig, eller dersom det finnes alvorlige, arvelige sykdommer i mannens familie. Også for lesbiske par eller enslige kvinner er det aktuelt å bruke sæddonor, men enslige kvinner kan foreløpig ikke få assistert befruktning i Norge. Hver donor kan være opphav til opptil åtte barn i maksimalt seks familier. Paret kan ikke velge sæddonor selv, legen velger en donor som ligner mannen i paret av utseende. Sæddonorens identitet er hemmelig for paret, og donoren får heller ikke vite hvilke barn han er opphav til, sier Romundstad.

Hvorfor blir du ikke gravid?

51562-2-gravid.jpg

Men tilbake til der vi startet. Hva er årsaken til at man ikke blir gravid for egen maskin?

- Det kan være flere årsaker til det – for eksempel tette eggledere eller lokale årsaker i livmora som kan behandles. I 30 prosent av tilfellene ligger feilen hos kvinnen, i 30 prosent av tilfellene hos mannen og i 30 prosent finner man ingen forklaring på ufrivillig barnløshet, forteller Romundstad.

Mulige årsaker hvis problemet ligger hos kvinnen er:

  • Eggløsningsproblemer. Sjeldne eller mangelfulle eggløsninger gjør at timing av samleie for å bli gravid blir vanskelig. En vanlig årsak er hormonforstyrrelser. Eksempler på dette kan være forhøyet testosteron eller stoffskifteverdier utenfor normalområdet.
  • PCO (polycystiske eggstokker), flere umodne eggposer med få eller ingen eggløsninger.
  • Ingen eller redusert passasje gjennom eggledere. Infeksjoner eller kirurgiske inngrep i magen kan forårsake skade på eggledere.
  • Problemer med livmor, dette kan være muskelknuter, skillevegg i livmorhulen eller sammenvoksninger inne i livmorhulen.
  • Endometriose.
  • Behandling som skader eggcellene, slik som enkelte typer cellegift.
  • Redusert fertilitet på grunn av alder.

Om problemet er hos mannen, kan årsaken være:

  • Nedsatt eller ingen spermieproduksjon. Dette kan være forårsaket av genetiske tilstander eller infeksjon i testiklene og bitestiklene.
  • Hormonelle årsaker.
  • Avløpshinder i sædleder for eksempel etter operasjon eller infeksjon.
  • Nedsatt evne til ereksjon eller utløsning.
  • Legemidler og anabole steroider.
  • Testikkelkreft.
  • Behandling som skader spermieproduksjonen, slik som enkelte typer cellegift.

Det finnes holdepunkter for å si at røyking og alkohol reduserer sjansene for å bli gravid. Både over- og undervekt hos kvinner påvirker fertiliteten hos kvinner negativt. De siste årene er det kommet studier som viser en klar sammenheng mellom redusert sædkvalitet og overvekt hos mennene. Det er en rekke medikamenter som påvirker fertiliteten.

Siste frist

59643-2-par-strand.jpg

- I hvilke tilfeller kan dere ikke gi behandling?

- Vi ser på sannsynlighet for at behandlingen skal kunne gi et vellykket resultat. Dette er en totalvurdering og ofte er kvinnens alder en begrensende faktor. Ingen over 44 år får tilbud om behandling i Norge - den grensen er absolutt. Men det kan være at utredningen viser så nedslående resultat at vi fraråder behandling til kvinner som er yngre enn 44 år, forteller Romundstad.

- Videre må paret som tilbys behandling være egnet både medisinsk og psykososialt. Dette er i henhold til Bioteknologilovens §2.6 som omhandler egnethet. Hensikten med behandlingen er å skape et nytt liv, og lovverket skal sikre at foreldrene har evne til omsorg for barnet sier Romundstad.

- Hva er risikoen ved prøverørsbehandling?

- Tvillingsvangerskap er forbundet med risiko for både mor og barn. De norske klinikkene har de siste årene blitt flinkere til å kun sette tilbake ett befruktet egg ved hver behandling. Dette har medført en vesentlig reduksjon i andelen tvillinger som fødes etter assistert befruktning. Sykeligheten og dødeligheten har blitt redusert på grunn av denne positive utviklingen. Ved å fokusere på forbedring av fryseteknologien har man blitt flinkere til å ta vare på de embryoene man ikke setter inn i ferske sykluser. Dette har ført til en bedret praksis i Norge med stadig færre flerlingefødsler, sier hun.

I sjeldne tilfeller kan det oppstå et såkalt «overstimuleringssyndrom», som skyldes hormonbehandlingen. Dette kan være alvorlig, og kan kreve innleggelse på sykehus. Kvinnen vil merke et uttalt ubehag med utspilt mage og eventuelt tungpusthet. Det er viktig at kvinner som er under risiko for å utvikle overstimulering, er godt informert om tilstanden slik at riktig behandling blir startet.

- Hva bør man velge: IVF eller inseminasjon?

- Ved inseminasjon er det omkring 20 prosent sjanse for å lykkes per behandling. Ved prøverør vil sannsynligheten være vesentlig høyere og vil variere fra 30 til 50 prosent ved hver tilbakesetting. Etter min mening gjøres det for få behandlinger med inseminering i Norge. Dette gjelder både med mannens sperm og med donorsperm. Det er en enkel og skånsom behandling og oppleves mindre krevende enn prøverørsbehandling, sier Romundstad.

- Det har alltid vært lov å bruke donorsæd, men lovendringen om at donor må være åpen, er nytt. Lesbiske par er nå likestilt med heterofile par og kan benytte seg av donorsæd og få assistert befruktning, forteller hun, og sier videre at det etter lovendringen i 2009 har vært en økende etterspørsel av donorsæd. Det finnes et offentlige tilbud med bruk av norsk donorsæd i Haugesund og ved Rikshospitalet, men det er til tider vanskelig å rekruttere nok donorer i Norge. Offtelig statistikk viser at en økende andel mottar behandling med donorsæd ved norske privatklinikker som har godkjenning for import av donorsæd fra Danmark.

- Hvordan skal man leve i forbindelse med behandlingen?

- Det er de generelle og vanlige livsstilsreglene som gjelder. Regelmessig søvn, variert og sunt kosthold og fysisk aktivitet er bra. Mitt råd er derfor til kvinnene at de skal forsøke å leve så vanlig som mulig. Tren som før, ikke sitt hjemme, men gå på jobb og vær sosial sier hun.

- Det er når man opprettholder det vanlige levesettet, man har det best. Når det gjelder alkohol, oppfordrer vi til måtehold i den tiden man prøver å bli gravid. Mange studier viser at livsstilmønster hos menn har innvirkning på sædkvaliteten, og selv om vi ikke vet om det påvirker resultatene, vet vi at en normalvektig mann med et lavt til moderat alkoholforbruk gjør partneren lettere gravid.