Tilstand

Listeriose

Sammendrag

  • Definisjon:Listeriose er en næringsmiddelbåren zoonose, en sjelden men alvorlige bakterieinfeksjon, som hovedsakelig rammer personer med nedsatt immunforsvar, samt gravide og deres fostre
  • Forekomst:I Norge meldes ca. 30 nye tilfeller per år
  • Symptomer:Tilstanden er vanligvis asymptomatisk eller gir et influensaliknende sykdomsbilde, men kan hos risikogruppene gi alvorlig sykdom, særlig sepsis og meningitt
  • Funn:Kliniske funn avhenger av hvem som er rammet - gravid, foster, barn, voksen, men er initialt preget av feber
  • Diagnostikk:Agenspåvisning gjøres ved dyrking fra blod, spinalvæske, fostervann
  • Behandling:Behandles med innleggelse og langvarig antibiotika

Hopp til innhold

Kjerneopplysninger

Definisjon

  • Listeriose er en næringsmiddelbåren zoonose forårsaket av Listeria monocytogenes
  • Listeriose er en sjelden men alvorlig bakterieinfeksjon, som hovedsakelig rammer personer med nedsatt immunforsvar, samt gravide og deres fostre
  • De fleste mennesker inntar av og til matvarer som inneholder Listeria, uten å bli syke1

Kliniske hovedformer

  • Bakteriemi med eller uten sepsis syndrom
  • Meningitt
  • Infeksjon i svangerskapet
  • Granulomatosis infantisepticum - spredte abscesser i ulike organ hos nyfødte
  • Fokale infeksjoner

Forekomst

  • Stabil insidens i Norge siste 10 år med 10-50 meldte tilfeller årlig
  • De fleste smittes i Norge (> 80%), hovedsakelig fordi personer som er mottagelige for listeriose, reiser lite utenlands2
  • Sporadiske (enkeltstående) tilfeller er vanligst, men det har forekommet små utbrudd
  • I 2012 ble det meldt 30 tilfeller av listeriose til MSIS1
  • Sannsynligvis er det betydelige mørketall 3
  • Årlig insidens av infeksjon i industrialiserte land er under én per 100.000, men den er tre ganger høyere hos personer over 70 år og hele 17 ganger høyere hos gravide 4
  • Listeriameningitt utgjør ca. 5% av alle meningitter hos neonatale (1-4 uker)

Utbrudd i Norge

  • I 1992: 8 tilfeller i Trondheim, smittekilde var varmebehandlet kjøttpålegg
  • I 2005: 3 tilfeller hos pasienter ved Ålesund sykehus, sannsynlig smitte fra kjøttpålegg
  • I 2007: 21 tilfeller hos pasienter ved Rikshospitalet-Radiumhospitalet, smittekilden var mykost fra gårdsmeieri
    • 5 pasienter døde i dette utbruddet

Etiologi og patogenese

  • Smittekilde oftest kontaminert mat:
    • Spesielt upasteuriserte meieriprodukter, myke oster
    • Kjøttpålegg
    • Grønnsaker
    • Bearbeida fiskeprodukter
  • Sporadiske utbrudd er vanligst
  • Det er ukjent hvorfor denne opportunistiske mikroben en sjelden gang fører til livstruende infeksjoner - også hos ellers tilsynelatende helt friske personer
  • Listeria monocytogenes er svært vanlig og forekommer hos mange dyrearter og også i miljøet, blant annet i jord, planterester, dyrefôr, vann og avløpsvann

Listeria monocytogenes5

  • Infeksjon med bakterien Listeria monocytogenes
    • Grampositiv stav
    • Motil og fakultativ intracellulær
  • Inkubasjonstid1
    • Vanligvis fra noen dager til tre uker, men i sjeldne tilfeller kan den være opp til tre måneder
    • Fosteret smittes vanligvis noen dager etter den gravide ved intrauterin smitteoverføring
  • Smittedosen er imidlertid høy, slik at det vanligvis kreves at bakterien oppformeres i et næringsmiddel, noe som for Listeria kan skje under kjølelagring
    • De mest aktuelle smittekildene er derfor langtidsholdbare næringsmidler som oppbevares i kjølt tilstand, og som spises uten ytterligere varmebehandling
    • Slike produkter kan være rakfisk, gravet fisk, røkt fisk, oppskåret kokt kjøttpålegg og myke modningsoster
  • Utbredelse
    • Bakterien er vidt utbredt i naturen og finnes hos et stort antall dyrearter
    • De fleste mennesker inntar av og til matvarer som inneholder Listeria uten å bli syke, men enkelte tilstander predisponerer for sykdom
  • Risikogrupper
    • Disse tilstandene er svekket immunforsvar, graviditet, alkoholisme, høy alder og underliggende sykdom som kreft og diabetes
    • Bakterien kan overføres fra mor til foster under graviditet, og kan medføre livstruende sykdom hos fosteret
  • Mikroben er en intracellulær parasitt og bekjempelse av bakterien krever inntakt cellemediert immunitet

Disponerende faktorer

  • Sykdommer eller tilstander med svekket cellulær immunitet
  • Graviditet
  • Nyfødt
  • Immunsupprimert pasienter
    • Organtransplanterte, kreftsykdommer, bindevevssykdommer
  • Alkoholisme
  • Diabetes mellitus
  • AIDS-pasienter har 100-300 ganger økt risiko i forhold til normalbefolkningen
  • I ca. 1/3 av tilfellene finner en ingen sikker disponerende årsak 6

Kontaminerte næringsmidler

  • Generelt er det lite L. monocytogenes i norske råvarer, men enkelte bearbeidede matvarer med lang holdbarhetstid, og som spises uten videre varmebehandling, er mulige risikoprodukter1
    • Slike matvarer er oppskåret, kokt kjøttpålegg (skinke, rull, servelat etc.), rått kjøtt (gravet kjøtt, tartar og speket kjøtt som spekepølse, morrpølse etc.), gravlaks, røkelaks, rakfisk og meieriprodukter laget av upasteurisert melk
    • Det er også en økt risiko for at myke modningsoster kan innholde listeriabakterier, selv om de ikke laget av upasteurisert melk
  • Bakterien kan kontaminere de fleste næringsmidler, hyppigst upasteuriserte meieriprodukter og grønnsaker7
    • Isolert fra meieriprodukter i frekvenser fra 15-70%
  • Mikroben kan vokse ved 4° C. Korrekt oppbevaring av fødemidler i kjøleskap er ingen garanti mot problematiske kontaminasjoner
  • Bakterien finnes sporadisk i tarmfloraen hos inntil 5% av friske mennesker
    • Bærertiden varer sjelden utover 2-4 uker 4

ICPC-2

  • A78 Infeksjonssykdom IKA

ICD-10

  • A32 Listeriose
    • A32.0 Hudlisteriose
    • A32.1 Meningitt og meningoencefalitt som skyldes Listeria
    • A32.7 Listeriasepsis
    • A32.8 Annen spesifisert listeriose
    • A32.9 Uspesifisert listeriose
  • P37.2 Listeriose (disseminert) hos nyfødt

Diagnosen

Diagnostiske kriterier

  • Påvisning av bakterien i blodkultur eller cerebrospinalvæske

Differensialdiagnoser

Sykehistorie

  • L monocytogenes-infeksjon er vanligvis asymptomatisk eller gir et influensaliknende sykdomsbilde, men kan hos risikogruppene gi alvorlig sykdom
  • Vanligste manifestasjon hos ikke-gravide risikogrupper er meningitt og sepsis
  • Gradvis utvikling av allmennsymptomer
    • Feber, slapphet, frysninger
    • Etter hvert meningeale symptomer med forstyrret bevissthet og hodepine
    • Meningittsymptomer likevel fraværende hos ca. 40% ved innleggelse 6
  • Diaré er svært sjeldent

Listeriose i graviditet og sykdom hos fosteret1,5

  • Listeriose under svangerskap gir som regel et mildt sykdomsforløp hos moren med ukarakteristiske symptomer som feber, slapphet, myalgier, ev. mageplager
  • Gravide kan smitte sitt barn uten selv å bli syk
  • Intrauterin infeksjon
    • Kan føre til fosterskade eller -død
  • Neonatal listeriose
    • Kan, dersom smitten skjer intrauterint, opptre som prematuritet med nedsatt allmentilstand og symptomer på multiorgansvikt
    • Dersom smitten skjer i fødsels-kanalen eller nosokomialt, kommer symptomene etter tre eller flere dager i form av meningitt
    • Ved neonatal infeksjon er det høy letalitet
  • Meningitt hos nyfødte
    • Slapp, irritabel, ernæringsvansker, ev. brekninger, fotofobi, svekket bevissthet, kramper

Kontaminert mat1

  • Enkelte bearbeidede matvarer med lang holdbarhetstid som spises uten videre varmebehandling, er mulige risikoprodukter
  • Slike matvarer er vakuumpakket kjøttpålegg, gravlaks, røkelaks, rakfisk og upasteuriserte meieriprodukter, spesielt mykoster og blåmuggoster

Kliniske funn

  • Infeksjon i svangerskapet
    • Mild febril sykdom uten åpenbart primærfokus
  • Granulomatosis infantisepticum
    • Neonatal infeksjon ervervet in utero
    • Disseminerte abscesser og granulomer
  • Bakteriemi med eller uten sepsis syndrom
    • Nyfødte og immunsupprimerte
    • Febril sykdom uten kjent primærfokus
  • Meningitt
    • Meningitt hos barn under 2 måneder
      • Tredje vanligste årsak
    • Meningitt hos voksne
      • Fjerde vanligste årsak
      • Vanligvis immunsupprimerte
  • Fokale infeksjoner
    • Sjeldne
      • Adenitt
      • Hjerneabscess
      • Endokarditt
      • Osteomyelitt
      • Artritt

Undersøkelser på sykehus

Generelt

  • Symptomene kan være vage og uspesifikke, diagnosen kan være vanskelig

Spesielt

  • Agenspåvisning ved dyrking fra blod, spinalvæske, fostervann eller annen vanligvis steril lokalisasjon gjøres ved sykdom1
  • Blodprøve
    • Bakteriedyrkning
    • Listeriaserologi utføres ikke lenger ved laboratorier i Norge da dette ikke anses å ha noen diagnostisk verdi1
  • Spinalpunksjon
    • Rikelig nøytrofile granulocytter
    • Ofte mangler de vanlige infeksjonsparametrene ved en bakteriell infeksjon i sentralnervesystemet

Når henvise

  • Innleggelse ved mistanke om listeria-infeksjon

Terapi

Behandlingsmål

  • Sanere infeksjonen
  • Redusere risikoen for nevrologiske sekveler

Generelt om behandlingen

  • Sykehusbehandling
  • Antibiotikabehandling, langvarig
  • Behandlingsvarigheten minst 3 uker, ofte 6 uker eller mer

Medikamentell behandling

Alternative medikamentvalg 8

  • Ampicillin (Doktacillin ® /Pentrexyl ® )
    • Førstevalg
    • 8-12 g/dag intravenøst i 4-6 doser
  • Gentamicin (Garamycin ® /Gensumycin ® )
    • Virker synergistisk med ampicillin og gis i kombinasjon i første fase av behandlingen
  • Fluorkinoloner er også virksomme

Annen behandling

  • Intensivbehandling

Forebyggende behandling

  • Aktivt næringsmiddeltilsyn
  • Lang inkubasjonstid gjør det ofte vanskelig å spore opp smittekilden
  • Produksjonshygienisk problem
    • Listeria er i hovedsak et produksjonshygienisk problem i virksomheter, relatert til ufullstendige barrierer mellom rent og urent område, uheldige rutiner, og problemer med vask og renhold av utstyr og lokaler
    • Kontaminerte råvarer er én av flere mulige kilder for introduksjon av Listeria til bedriftsmiljøet

Tiltak for risikogrupper

  • Gravide, og personer med nedsatt immunforsvar er spesielt utsatt
    • Bør unngå mykoster
    • Unngå upasteuriserte melkeprodukter
    • Unngå rakfisk
    • Unngå kjøttpålegg etter utløpsdato
    • Gravet eller røkt fisk, for eksempel røkelaks, bør inntas ferskest mulig og aldri etter at holdbarhetsdatoen er overskredet
    • Gravide frarådes å spise rått kjøtt, som tartar, gravet kjøtt og speket kjøtt (f. eks. morrpølse, spekepølse og parmaskinke)

Forløp, komplikasjoner og prognose

Forløp

  • Tidlig antibiotikabehandling er avgjørende for overlevelse uten sekvele

Komplikasjoner

  • CNS-skader etter meningitt
  • Hjernestammeinfeksjon
    • 100% dødelighet uten behandling, 30% dødelighet ved adekvat behandling 3
    • Halvparten med adekvat behandling vil få nevrologiske sekveler

Prognose

  • Total mortalitet ca. 25% 4
  • Infeksjon i svangerskapet
    • Hyppigst relativt benign sykdom for både moren og fosteret
    • Kan gå over uten spesifikk terapi, men kan også føre til alvorlig fosterinfeksjon
  • Granulomatosis infantisepticum
    • Høy mortalitet
  • Meningitt og sepsis
    • Høy mortalitet

Pasientinformasjon

Kilder

Referanser

  1. Blystad H. Smittevernboka. Listeriose. Sist oppdatert 30.12.2013.
  2. Nygård K, Vold L, Tafjord Heier B, Bruun T og Kapperud G. Årsrapport 2010: Matbårne infeksjoner og utbrudd i 2009. Folkehelseinstituttet, mai 2010.
  3. Lassen J. Listeria monocytogenes - en opportunist med alvorlige hensikter. Tidsskr Nor Lægeforen 1999; 19: 354 PubMed
  4. Southwick FS, Purich DL. Intracellular pathogenesis of listeriosis. N Engl J Med 1996; 334: 770-6 New England Journal of Medicine
  5. Lamont RF, Sobel J, Mazaki-Tovi S, et al. Listeriosis in human pregnancy: a systematic review. J Perinat Med 2011; 39:227. PubMed
  6. Mylonakis E, Hohmann EL, Calderwood SB. Central nervous system infection with Listeria moncytogenes. 33 years experience at a generel hospital and review of 776 episodes from the literature. Medicine, Baltimore, 1998; 77:313-36.
  7. Gelfand MS. Epidemiology and pathogenesis of Listeria monocytogenes infection. UpToDate, last updated Mar 27, 2015. UpToDate
  8. Tunkel AR, Scheld WM. Issues in the Management of Bacterial Meningitis. Am Fam Phys 1997; 56: 1355 PubMed

Fagmedarbeidere

  • Ingard Løge, spesialist allmennmedisin, institutt for samfunnsmedisinske fag, Norges teknisk-naturvitenskapelige universitet, Trondheim
  • Bengt Gårdlund, överläkare, infektionskliniken, Karolinska universitetssjukhuset (Medibas)