Tilstand

Svangerskapspemfigoid

Sammendrag

  • Definisjon:Autoimmun sykdom med bulløst utslett hos gravide
  • Forekomst:Insidens er 0,5 per million, det vil si 1-2 nye tilfeller per år i Norge
  • Symptomer:Starter vanligvis som kløende urtikarialignende utslett på abdomen eller ekstremiteter. Utslettene utvider seg etter hvert
  • Funn:Initiale kliniske funn er bullae periumbilikalt, ev. erytematøse papler, plakk, vesikler og store bullae
  • Diagnostikk:Aktuell tilleggsundersøkelse er biopsi med histologi
  • Behandling:Er ved lette tilfeller lokale steroider og antihistaminer. Ved alvorligere sykdom behandles ned systemisk kortison. Regelmessig fosterovervåkning på grunn av risiko for prematur fødsel og SGA

Kjerneopplysninger

Definisjon

  • Tidligere kalt herpes gestationis
  • Autoimmun sykdom med bulløst utslett hos gravide og forbundet med økt risiko for fosteret1-2
  • Tilstanden ble tidligere ansett for å være en variant av dermatitis herpetiformis, men har en annen patofysiologi

Forekomst

  • Insidens 1 per 20.000 til 50.000 svangerskap
  • Det vil si i 1-2 av 50-60.000 svangerskap, eller 1-2 tilfeller årlig i Norge
  • Sykdommen er funnet å debutere i3
    • Første trimester - 18%
    • Andre trimester - 34%
    • Tredje trimester - 34%
    • Post partum - 14%

Etiologi og patogenese

  • Patogenesen er ikke fullstendig kartlagt
  • Det er genetisk assosiasjon til HLA-DR3 og HLA-DR4 hos mødre, og til HLA-DR2 hos fedre4
  • Det primære stedet for autoimmunitet synes å være placenta
  • Det ses avleiring av C3 i basalmembransonen og subepidermale bullae
    • IgG finnes noe sjeldnere
  • Sannsynligvis dannes det antistoffer på autoimmunt grunnlag mot placentalt og eget kutant basalmembranantigen - antistoffer rettet mot hemidesmosomale proteiner, oftest BP1805

Disponerende faktorer

  • Svangerskap
  • Tilstanden er også assosiert med trofoblastsykdommer
  • Bruk av østrogen kan fremprovosere nye utbrudd

ICPC-2

  • S99 Hud/underhud sykdom IKA

ICD-10

  • O26.4 Herpesutbrudd under svangerskap (herpes gestationis)

Diagnosen

Diagnostiske kriterier

  • Typisk klinikk og immunfluorescensundersøkelse

Differensialdiagnoser

  • Polymorft svangerskapsutslett
  • Urtikaria
  • Dermatitis herpetiformis
  • Erythema multiforme
  • Pemfigus
  • Bulløs pemfigoid
  • Lichen ruber
  • Kontakteksem
  • Medikamentelle reaksjoner
  • Svangerskapskolestase
  • Svangerskapssrelatert atopisk dermatitt
  • Pemfigus vulgaris

Sykehistorie

  • Sykdommen debuterer først og fremst i andre eller tredje trimester av svangerskapet
  • Intens kløe kan forutgå utslettet
  • Starter vanligvis som kløende papulourtikarielt utslett på abdomen, rundt navlen, med erytematøse plakk. Kan også starte på ekstremiteter
  • Utslettet øker raskt i utbredelse, ofte over uker, til truncus, nates og ekstremiteter. Ansikt, hodebunn og slimhinner er som regel uten forandringer
  • Etter hvert blir de erytematøse plakkene mer tydelig bulløse
  • Mange (75%) opplever forverring omkring fødsel3, men tilstanden går så spontant tilbake etter uker til måneder
  • Tilstanden kommer vanligvis tilbake ved senere svangerskap og er ofte verre

Kliniske funn

Svangerskapspemfigoid
Svangerskapspemfigoid
  • Kan særlig i tidlig fase være vanskelig å skille fra polymorft svangerskapsutslett
  • Ofte en periode med kløe og mindre, ikke bulløse elementer, før dannelse av typiske bullae
  • Bullae opptrer ofte først periumbilikalt, og det kan forekomme erytematøse papler, plakk, vesikler og store bullae
  • Senere affiseres spesielt hofteregion, håndflater og fotsåler, sjelden ansikt og munnslimhinner (20%)

Tilleggsundersøkelser i allmennpraksis

  • Hudbiopsi ev.
    • Forekomst av eosinofile granulocytter i subepidermale bullae ved vanlig lysmikroskopi
  • Antistofftest6
    • Det finnes en antistofftest (BP180 NC16A ELISA) som korrelerer med sykdomsaktiviteten og som er nyttig til å monitorere effekten av behandling
    • Metoden er sensitiv og spesifikk for svangerskapspemfigoid

Andre undersøkelser

  • Immunfluorescens viser typisk mønster med nedslag av C3 og eventuelt IgG (30%) i basalmembranregionen
    • Immunfluorescens er negativ ved polymorft svangerskapsutslett
    • Det ses ikke avleiring av IgA som ved dermatitis herpetiformis

Når henvise

  • Henvisning hudlege/hudavdeling ved mistanke om svangerskapspemfigoid
  • Spesialistoppfølging med føtometri i siste del av svangerskapet

Terapi

Behandlingsmål

  • Dempe sykdomsaktivitet og blemmedannelse, fremme tilheling av blemmer og erosjoner, lindre kløe
  • Hindre komplikasjoner hos fosteret

Generelt om behandling

  • Behandlingen har ikke blitt evaluert med randomiserte, kontrollerte studier fordi tilstanden er så sjelden
  • Behandlingen baserer seg på klinisk erfaring og studier av bulløs pemfigoid7

Egenbehandling

  • Fete fuktighetskremer kan redusere kløen3

Medikamentell behandling

  • Ved lette tilfeller
    • Holdes tilstanden i ro med lokale steroider og antihistaminer
  • Ved bulladannelse og mer generalisert sykdom
    • Kan forsøke potente lokale kortikosteroider, men det kan være nødvendig med systemiske steroider
    • Doseringen er 25-75 mg prednisolon per dag, med rask dosereduksjon til 10 mg per dag som vedlikeholdsbehandling
    • Det er ikke vist økt forekomst av misdannelser, men muligens økt risiko for fortidlig fødsel
    • Ofte behov for forbigående doseøkning etter fødsel
    • I alvorlige tilfeller suppleres med azatioprin eller annen immunosuppresjon
  • Gruppe IV lokalt steroid (klobetasol, Dermovat®) er foreslått som kløestillende brukt på urtikarielle elementer4
  • Sederende antihistamin kan benyttes som kløestillende medisin (Hydroksyzin, Atarax®)4
  • Ved mangelfull respons på steroider kan plasmaferese forsøkes3
  • Ved sykdomsaktivitet etter fødsel kan andre immunosuppressiva forsøkes3

Forløp, komplikasjoner og prognose

Forløp

  • Vaginal fødsel og amming anbefales3
  • Sykdommen er selvbegrensende og tilheler som regel uten arr
  • Stor variasjon i sykdomsvarighet, fra uker til år. I en studie av 87 pasienter var median varighet av sykdommen 4 måneder8
  • Tilstanden går ofte tilbake før fødselen, men hos 75% blusser den opp igjen postpartum
  • Ved senere graviditet vil 95% få nytt sykdomsutbrudd, oftest tidligere i svangerskapet enn ved forrige utbrudd9 og med kraftigere sykdom3

Komplikasjoner

  • Det er ikke påvist komplikasjoner hos mor
  • Østrogenholdige prevensjonsmidler fører til nytt utbrudd hos anslagsvis 10-25% av kvinnene og er kontraindisert3
    • Det er sannsynlig at progesteron-holdige prevensjonsmidler kan benyttes4
  • For fosteret: Økt risiko for prematuritet og lav fødselvekt (small-for-gestational-age, SGA)1,3
    • I en retrospektiv undersøkelse av 61 kvinner med svangerskapspemfigoid var fødsel preterm hos 34% og SGA ble påvist hos 34%10
  • 5-10% av barna har vesikulobulløse lesjoner på grunn av transplacentær overførsel av antistoffer. Dette helbredes spontant innen seks uker3

Prognose

  • Hos de fleste går tilstanden spontant tilbake i løpet av uker til måneder etter fødselen
  • Prognosen for fosteret er god1

Illustrasjoner

Bilder

  • Svangerskapspemfigoid
    Svangerskapspemfigoid. Ofte en periode med kløe og mindre, ikke bulløse elementer, før dannelse av typiske bullae
  • Svangerskapspemfigoid
    Svangerskapspemfigoid. Bullae opptrer ofte først periumbilikalt, og det kan forekomme erytematøse papler, plakk, vesikler og store bullae.

Plansjer eller tegninger

  • Klassisk lokalisasjon for svangerskapspemfigoid
    Klassisk lokalisasjon for svangerskapspemfigoid. Illustrasjon fra Ugeskriftet. Gjengitt med tillatelse.
  • Tverrsnitt av hud
    Tverrsnitt av hud

Kilder

Referanser

  1. Pomeranz MK. Dermatoses of pregnancy. UpToDate, last updated Mar 29, 2017. UpToDate
  2. Huilaja L, Mäkikallio K, Tasanen K. Gestational pemphigoid. Orphanet J Rare Dis 2014; 9:136. PubMed
  3. Hjortø S, Skov L, Lykke JA. Obstetriske dermatoser. Ugeskr Læger 2014; 20 (176): 1883-7. pmid:V05130346
  4. Solberg SM, Tolaas E, Sviland L. En gravid kvinne med kløende utslett. Tidsskr Nor Legeforen 2008; 9: 1062-3. PubMed
  5. Huilaja L, Mäkikallio K, Tasanen K, Gestational pemphigoid. Orphanet J Rare Dis 2014;9: 136 PubMed
  6. Powell AM, Sakuma-Oyama Y, Oyama N, et al. Usefulness of BP180 NC16a enzyme-linked immunosorbent assay in the serodiagnosis of pemphigoid gestationis and in differentiating between pemphigoid gestationis and pruritic urticarial papules and plaques of pregnancy. Arch Dermatol 2005; 141:705. PubMed
  7. Kirtschig G, Middleton P, Bennett C, et al. Interventions for bullous pemphigoid. Cochrane Database Syst Rev 2010; :CD002292. Cochrane (DOI)
  8. Jenkins RE, Hern S, Black MM. Clinical features and management of 87 patients with pemfigoid gestationis. Clin Exp Dermatol 1999; 24: 255-9. PubMed
  9. Teran VA. Pemphigoid gestationis. Medscape, last updated Jun 02, 2017. emedicine.medscape.com
  10. Chi CC, Wang SH, Charles-Holmes R, et al. Pemphigoid gestationis: early onset and blister formation are associated with adverse pregnancy outcomes. Br J Dermatol 2009; 160: 1222. pmid:19298272 PubMed

Fagmedarbeidere

  • Terje Johannessen, professor i allmennmedisin, Trondheim

Internasjonale fagmedarbeidere

  • NEL har et samarbeid med redaksjonene i Medibas, Lægehåndbogen og Deximed. Deres artikler og fageksperter er viktige kilder i NELs revisjonsarbeide
  • Mette Mogensen, overlæge, klinisk lektor, ph.d., Dermato-Venerologisk afd. D, Bispebjerg og Frederiksberg Hospital

Tidligere fagmedarbeidere

  • Kristin Ryggen, overlege, Hudavdelingen, Regionsykehuset i Trondheim