Nyhetsartikkel

Seteleie - vaginal fødsel eller keisersnitt

Hvorfor er anbefalingene annerledes i Norge enn i de fleste andre vestlige land?

Illustrasjonsfoto: Colourbox

I de fleste vestlige land anbefales planlagt keisersnitt ved seteleie. Argumentet er at risikoen for barnet blir for stor ved setefødsel. I Norge anbefales vaginal setefødsel til utvalgte grupper.

Denne artikkelen er den siste av totalt seks artikler som belyser temaet valg av fødselsmetode ved seteleie. Anbefalinger i ulike vestlige land spriker. Norske studier konkluderer ulikt, og vi har gjort intervju med to erfarne fødselsleger som har forskjellig oppfatning av hva som er det beste valget ved setefødsel - planlagt keisersnitt for alle eller vaginal setefødsel for utvalgte grupper. Temaet utdypes i disse artiklene:

Ved seteleie ligger fosterets seteparti lengst ned mot livmorsåpningen, slik at setet er den såkalt forliggende delen. 3-4 prosent av alle barn som fødes, ligger i seteleie.

I Norge anbefales vaginal setefødsel til utvalgte grupper. Det vil si at vaginal fødsel blir anbefalt, dersom det ikke er spesielle forhold som taler for økt risiko for komplikasjoner ved en vaginal setefødsel.

I mange andre vestlige land anbefales planlagt keisersnitt som førstevalg, men setefødsel kan eventuelt gjennomføres dersom for eksempel mor har et sterkt ønske om det, sykehuset er godt utstyrt og de har tilgang til en fødselslege med erfaring fra setefødsler. Ifølge kunnskapsbasen eMedicine1 bør foreldrene informeres om studier som har vist økt dødelighet og alvorlig skade for nyfødte som fødes vaginalt ved seteleie, men også om risikoene ved keisersnitt - deriblant også risikoen ved påfølgende fødsler og svangerskap.

Ifølge American College of Obstetricians and Gynecologists anbefales det i USA å forsøke utvendig vendingsforsøk ved seteleie, det vil si at man ved utvendige grep prøver å snu barnet slik at hodet blir den forliggende del. Om vendingsforsøket mislykkes, anbefales planlagt keisersnitt ved seteleie. Den samme anbefalingen finner vi i kunnskapsbasen UpToDate2. Det anføres i tillegg at en planlagt vaginal setefødsel kan gjennomføres dersom en erfaren fødselslege bistår ved fødselen og strenge sikkerhetskrav er oppfylt. I slike tilfeller må foreldrene gi et skriftlig samtykke om at de er gjort kjent med at risikoen for barnet er høyere ved vaginal setefødsel enn ved planlagt keisersnitt ved seteleie.

I BMJs Best Practice3 - det britiske oppslagsverket Helsebiblioteket har kjøpt inn til bruk for norsk helsepersonell, er planlagt keisersnitt ført opp som førstevalg ved seteleie, fordi dette er vist å redusere sjansen for død og skader hos det nyfødte barnet, sammenlignet med vaginal setefødsel. Samme konklusjon trekker man i en Cochrane studie4.

I Sverige forløses de fleste seteleier ved keisersnitt

- Alle klinikker tilbyr vendingsforsøk i graviditetsuke 37-38 ved seteleie. Om vendingsforsøket mislykkes, anbefaler de fleste fødselsklinikkene planlagt keisersnitt. På en del klinikker tilbys visse kvinner vaginal setefødsel etter at det er gjort vektberegning av barnet og røntgen har vist at morens bekken er stort nok. 90 % av alle barn i seteleie, blir forløst ved keisersnitt i Sverige, ifølge Socialstyrelsens statistikk fra 2007, sier Karin Pettersson til NHI.no. Petterson er ordfører for perinatalarbeidsgruppen i Sverige, overlege, og områdesjef ved fødeseksjonen ved Kvinnokliniken, Karolinska Universitetssjukhuset, Huddinge.

- Kvinnene som tilbys vaginal seteforløsning i Sverige, er de kvinnene som selv ønsker det, og som ikke har noen risikofaktorer. Det er vanligere at de som velger vaginal forløsning, ikke er førstegangsfødende, men har født vaginalt tidligere, sier Petterson.

Internasjonal forskning - TBT-studien

Forskningen som kanskje har vakt mest oppsikt på verdensbasis når det gjelder dette temaet, ble publisert i det anerkjente medisinske tidsskriftet The Lancet i 2000. Studien "Planned caesarean section versus planned vaginal birth for breech presentation at term: a randomized multicentre trial: Term Breech Trial5, førte til at en rekke land endret retningslinjer ved setefødsel og valgte å anbefale planlagt keisersnitt ved setefødsler til termin. Denne studien blir ofte omtalt som Term Breech Trial (TBT) eller Hannah-studien. Det er en såkalt randomisert, kontrollert studie, en forskningsmetode som oppfattes som gullstandard i vurderingen av ulike behandlinger. Det er gjennomført få store randomiserte, kontrollerte studier om dette temaet.

2088 kvinner som var gravide med ett barn (altså ikke flerlingefødsler) i seteleie, fra 121 fødselsenheter i 26 land deltok i studien, som ble ledet av kanadiske forskere. Disse kvinnene ble tilfeldig fordelt (randomisert) til to grupper. Den ene gruppen skulle gjennom et planlagt keisersnitt, mens den andre gruppen skulle gjennom en planlagt vaginal setefødsel. Kvinnene som gjennomgikk vaginal setefødsel, hadde en erfaren fødselslege til stede ved fødselen.

Mor og barn ble fulgt inntil seks uker etter fødselen. Av de 1041 kvinnene som ble randomisert til planlagt keisersnitt, ble 941 kvinner (90 prosent) forløst ved keisersnitt. Av de 1042 kvinnene som ble randomisert til vaginal forløsning, fødte 591 (57 prosent) vaginalt. Dødelighet rundt og etter fødselen, samt alvorlige skader oppstått under fødselen, var betydelig lavere ved planlagte keisersnitt enn for de barna som ble født ved planlagt vaginal setefødsel (relativ risiko 0.33).

Det var ingen forskjell mellom de to gruppene når det gjaldt død eller alvorlig skade hos mor.

Keisersnitt redder mange barn

Forskerne bak TBT-studien konkluderer med at et planlagt keisersnitt er bedre enn planlagt vaginal fødsel for et barn i seteleie til termin. Totalt sett viste studien at i de landene med best kvalitet på helsetjenesten (de med lavest spedbarnsdødelighet) ble ett barn spart for død eller alvorlig skade ved fødselen for hvert syvende keisersnitt. I de landene med dårligst kvalitet på helsetjenesten var det først etter 39 utførte keisersnitt at gevinsten var ett barn spart fra død eller alvorlig skade. Ingen norske sykehus deltok i studien, men det var finske og danske deltagere, samt sykehus i flere europeiske deltagerland, kanadiske, amerikanske, australske.

Funnene i studien kan oppleves som skuffende for mange fødselsleger som har god erfaring med setefødsler, og som ikke selv har opplevd en vanskelig vaginal setefødsel som har ført til dødfødsel eller alvorlig skade hos et barn, skriver forfatterne. Derfor valgte forskerne bort data fra de mødrene som var igjennom setefødsler hvor fødselslegen som fulgte dem manglet erfaring med setefødsler. Forskerne valgte også bort data fra fødsler som hadde ulike komplikasjoner som forlenget fødsel, igangsatt fødsel, fødsel som var forsterket med riøkende midler, fødsler der barnet lå i fotleie eller usikkert leie, og kvinner som fødte uten epidural smertelindring. Disse justeringene i studien endret ikke resultatene, og konklusjonen fra studien var at planlagt vaginal fødsel ved seteleie ikke lenger burde anbefales.

En studie som ble publisert i 20066viste at de planlagte keisersnittene i TBT kostet mindre enn de planlagte setefødselene i TBT.

I 2004 ble den franske studien "Mode of delivery and term breech presentation in the PREMODA cohort"6 publisert. 8108 av deltagerne var kvinner med barn i seteleie ved termin. Hos 59 prosent av deltagerne ble barnet forløst ved keisersnitt før riene startet, hos 18 prosent ble det utført et akutt keisersnitt under fødselen, og 23 prosent av deltagerne fødte vaginalt. Der vaginal fødsel ble forsøkt, lyktes man med det hos 70 prosent. I denne studien var det ingen forskjell på dødelighet i forbindelse med fødselen (0.08% vs. 0.15%) eller alvorlig fødselsskade hos barnet (1.6% vs. 1.45%), mellom en prøvefødsel og et planlagt keisersnitt. Innvendingen mot denne studien er at det er en kohort studie. Det betyr at det er en observasjonsstudie, man registrerer kun det som skjer i vanlig klinisk praksis. Det tas ikke hensyn til alle utvelgelser og unntak som gjøres i forhold til forløsningsmetode. Gruppene som ble forløst vaginalt eller ved keisersnitt, var dermed ikke like før fødselen og følgelig blir det vanskelig å fortolke resultatene etter fødselen.

Flere keisersnitt ved seteleie i Norge i dag

I 2010 ble det publisert en studie i The Lancet med data fra 109.101 fødsler i 122 fødselsenheter i Asia7. Forfatterne skriver at ved seteleie er keisersnitt, enten planlagt keisersnitt eller akutt keisersnitt, forbundet med bedre utfall for barnet, men også med økt risiko for opphold ved intensiv-avdeling for nyfødte.

Ifølge veilederen til Norsk gynekologisk forening er seteleie forbundet med økt fare for dødfødsel og skader på barnet, men ikke nødvendigvis på grunn av forløsningsmåten8.

Kjell Åsmund Salvesen, professor og overlege ved St. Olavs Hospital i Trondheim, forteller at seteleiedebatten er vanskelig.

- TBT- studien førte til endret praksis i veldig mange land. I Norge stolte vi ikke helt på at studien gjelder for oss. Studien hadde like høy andel komplikasjoner i keisersnittgruppen, som vi har i gruppen som føder vaginalt ved seteleie. Utvelgelseskriteriene vi har i Norge, er veldig gode. I Bergen føder nesten femti prosent av kvinner med barn i seteleie til termin, vaginalt. Ved de fleste andre sykehus er dette tallet på mellom 20 og 30 prosent. Dermed er det nok flere keisersnitt ved seteleie i dag, enn det var tidligere, sier Salvesen.

Barnets størrelse er et viktig utvelgelseskriterium for vaginal fødsel: Barna må ikke være for store, men de må heller ikke være for små. Ved for tidlig fødsel er hodet ofte større enn kroppen, og det er fare for at hodet skal bli sittende fast. Kroppen må være større enn hodet. Men ultralyd er ikke en perfekt metode til å måle hvor stort barnet er. Det blir tatt røntgen av bekkenet til mor for å se at det er plass nok, men heller ikke denne undersøkelsen er 100 prosent.

- Kriteriene er altså ikke helt sikre, men de fungerer ganske greit, sier Salvesen.

Viktig med erfaring fra setefødsel

- Mange i utlandet ser rart på oss som anbefaler vaginal setefødsel ved seteleie. Vi har også ett og annet barn det kunne gått bedre med ved keisersnitt. I England er anbefalingen å gjøre keisersnitt på alle med barn i seteleie. Men selv da rekker du ikke alltid å gjøre keisersnitt. Noen ganger har fødselen gått for langt. Da er det viktig at det finnes noen som har erfaring med setefødsel. Du må kunne det. (Ved setefødsel må fødselslegen aktivt forløse barnet på slutten. Barnet fødes "normalt" frem til midjen er ute, så gjør fødselslegen spesielle grep der han eller hun "vrir" skuldrene og hodet ut.), sier Salvesen.

- Blant norske gynekologer og fødselsleger er det ganske stor enighet om at vaginal setefødsel bør anbefales til utvalgte grupper. Men det er noen få som foretrekker planlagt keisersnitt ved setefødsel, sier Salvesen.

I Norge blir fødende fortalt at en vaginal setefødsel anses som trygg, likevel opplever norske fødselsleger at det kan oppstå en diskusjon - ved at den fødende har lest utenlandske anbefalinger eller studier.

- Vi tvinger aldri gjennom en setefødsel, men hvis noen absolutt ikke vil gjennom en vaginal setefødsel, kaller vi det fødselsangst. (Årsaken til keisersnittet er fødselsangst, ikke seteleie). Men det er klart vi har noen diskusjoner. Fødende med barn i seteleie blir ved St. Olavs Hospital automatisk kalt inn til vendingsforsøk. Vi prøver å snu barnet slik at det blir hodeleie. Da er det mange kvinner som protesterer: Hvis en vaginal setefødsel er så trygg, hvorfor må jeg da igjennom et vendingsforsøk?, sier Salvesen.

Ingen økonomiske fordeler

Senter for medisinsk metodevurdering publiserte i 2003 rapporten "Fødsel av barn i seteleie til termin. Assistert vaginal fødsel eller keisersnitt?"9Et kort sammendrag av denne rapporten finner du her.

Ekspertutvalget mener det er flere feilkilder ved TBT-studien, blant annet fordi så mange av de alvorlige komplikasjonene hos barna ikke var knyttet til selve forløsningen, som studien hadde som mål å undersøke. Forfatterne skriver også at en eventuell positiv effekt på dødfødsler ved keisersnitt ved seteleie - altså at risikoen for barnet er lavere ved planlagt keisersnitt enn ved vaginal setefødsel, må veies opp i mot uheldige følger av keisersnittet for mors generelle helse og fremtidige svangerskap. Kvinner som tidligere har hatt keisersnitt, har økt risiko for morkakekomplikasjoner i senere svangerskap. De har også økt risiko for at livmoren sprekker, økt risiko for senere keisersnitt, og for komplikasjoner ved senere keisersnitt eller andre operasjoner i magen. Ekspertgruppen understreker at det neppe er stor forskjell i fødselskomplikasjoner ved planlagt keisersnitt og vaginal fødsel. Ved planlagte keisersnitt vil den høye forekomsten av komplikasjoner ved akutte keisersnitt unngås.

Samme rapport oppgir også at det sannsynligvis ikke er økonomiske forskjeller på et planlagt keisersnitt og en vaginal seteforløsning. Ved en vaginal seteforløsning er vanligvis en til to fødselsleger, to jordmødre, anestesilege og barnelege tilgjengelig.

Kilder

Referanser

  1. Breech Presentation - emedicine emedicine.medscape.com
  2. UptoDate www.uptodate.com
  3. BMJ Best Practice - Breech Presentation bestpractice.bmj.com
  4. G Justus Hofmeyr, Mary Hannah. Planned caesarean section for term breech delivery. The Cochrane library - Intervention Review] 2004/2010; : . onlinelibrary.wiley.com
  5. Hannah ME, Hannah WJ, Hewson SA, Hodnett ED, Saigal S, Willan AR.. Planned caesarean section versus planned vaginal birth for breech presentation at term: a randomised multicentre trial. Term Breech Trial Collaborative Group.. Lancet 2000; 356(9239): 1375-83. www.thelancet.com
  6. Carayol M, Alexander S, Goffinet F, Bréart G, Alexander S, Uzan S, Subtil D, Carayol M, Foidart JM,. Mode of delivery and term breech presentation in the PREMODA cohort. J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris) 2004; 33(1): 37-44. www.ncbi.nlm.nih.gov
  7. Lumbiganon P, Laopaiboon M, Gülmezoglu AM, Souza JP, Taneepanichskul S, Ruyan P, Attygalle DE, Shrestha N, Mori R, Nguyen DH, Hoang TB, Rathavy T, Chuyun K, Cheang K, Festin M, Udomprasertgul V, Germar MJ, Yanqiu G, Roy M, Carroli G, Ba-Thike K, Filatova E, Villar J; World Health Organization Global Survey on Maternal and Perinatal Health Research Group.. Method of delivery and pregnancy outcomes in Asia: the WHO global survey on maternal and perinatal health 2007-08.. Lancet 2010; 375(9713): 490-9. www.thelancet.com
  8. Norsk gynekologisk forenings veileder ved seteleie www.legeforeningen.no
  9. Fødsel av barn i seteleie til termin - Assistert vaginal fødsel eller keisersnitt? Senter for medisinsk metodevurdering. 2003. Fødsel av barn i seteleie til termin - Assistert vaginal fødsel eller keisersnitt? ftp://ftp.nokc.no/SMM/SMM-Rapport_03-03_Foedsel_av_barn_%20i_seteleie_til_termin.pdf
  10. Palencia R, Gafni A, Hannah ME, Ross S, Willan AR, Hewson S, McKay D, Hannah W, Whyte H, Amankwah K, Cheng M, Guselle P, Helewa M, Hodnett ED, Hutton EK, Kung R, Saigal S. The costs of planned cesarean versus planned vaginal birth in the Term Breech Trial.. CMAJ 2006; 174(8): 1109-13. www.cmaj.ca