Akutt subduralhematom - skal beinbiten fjernes eller settes tilbake?

Traumatiske akutte subdurale hematomer krever ofte nødevakuering av blodproppen for å unngå ytterligere cerebral kompresjon og dens følgetilstander. For å komme til hematomet må det lages et "vindu" inn til hjernen ved å skjære ut en beinflapp i skallen. Men hva gjør nevrokirurgen etterpå? Settes beinflappen på plass igjen (kraniotomi) eller ikke (dekrompressiv kraniektomi)? Dette diskuteres i en lederartikkel i New England Journal of Medicine¹.

Noen ganger er denne beslutningen ganske uproblematisk. Hos eldre personer med en atrofisk hjerne er det god plass når koaglet er fjernet, og beinflappen settes på plass igjen. Andre ganger er hjernen massivt svullen, og det lar seg ikke gjøre å lukke "vinduet". Men mellom disse to ytterpunktene kan beslutningen være vanskelig.

Retrospektive studier som sammenligner utfall mellom gjeninnsetting og fjerning av beinklaffen har konsekvent vist at pasienter som har hatt alvorlige kranietraumer, dårlig nevrologisk status eller betydelig hjerneskade på bildediagnostikk, oftest endte opp med å få fjernet beinklaffen^2-3. Nå foreligger en randomisert, kontrollert studie⁴.

De senere årene har kraniektomi oftest vært den foretrukne behandlingen, vel vitende om dens mange ulemper som utvikling av nye hematomer, ekspansjon av hemorragiske kontusjoner, infeksjoner, forstyrrelser i cerebrospinalvæsken⁵. Data fra nasjonale registre har dessuten vist at mortaliteten er høy blant pasienter som får utført kraniektomi⁶. I tillegg er det økt risiko for en rekke intraoperative komplikasjoner. En fordel med kraniektomi er at inngrepet er raskere og mindre ressurskrevende å utføre.

Den nye studien⁴ viser imidlertid at blant pasienter med akutt traumatisk subduralt hematom som gjennomgikk kraniotomi eller dekompressiv kraniektomi, var funksjonshemming og livskvalitetsutfall like med de to tilnærmingene. Ytterligere kirurgi ble utført hos flere i kraniotomigruppen, mens flere sårkomplikasjoner forekom i kraniektomigruppen.