Antikoagulasjon og risiko for hjerneslag blant pasienter med nyoppdaget atrieflimmer

I hvilken grad etterlever pasienter behandlingsinstruksjoner? I en amerikansk studie så forskerne på risikoen for å få hjerneslag blant pasienter med nyoppdaget atrieflimmer, sett i forhold til om de gjennomførte den planlagte perorale antikoagulasjonsbehandlingen, om de ikke etterlevde behandlingsplanen eller om de ikke inntok antikoagulantia i det hele tatt¹.

Ved hjelp av det amerikanske Medicare systemet ble pasienter med nyoppdaget atrieflimmer identifisert i perioden 2014-15. Samtidig registrerte forskerne resepter på perorale antikoagulantia skrevet ut for 12 måneder for disse pasientene. Pasientene ble delt inn i tre grupper basert på grad av etterlevelse av den foreskrevne behandlingen:

• De som tok medisinen i minst 80 prosent av de foregående 30 dagene (adherente brukere).
• De som slurvet med medisinen og tok bare fra 0 til 80% av medisinen (ikke-adherente brukere).
• De som ikke inntok foreskrevet medisin i det hele tatt (ikke-brukere).

39.272 pasienter ble inkludert i studien. Bare 35 prosent av deltakerne oppfylte kravene om å ta minst 80 prosent av tablettene (adherente), 11 prosent slurvet med medisinen (ikke-adherente) og 54 prosent tok ikke medisin i det hele tatt!

Sammenlignet med de som ikke inntok medisin, hadde de to andre gruppene lavere risiko for hjerneslag. Adherente gruppen hadde en hazard ratio på HR 0.62 (95% KI 0.52-0.74), mens de ikke-adherente hadde en HR på 0.74 (95% KI 0.57-0.95). Blant de adherente brukerne som inntok DOAC, var HR 0.54 (95% KI 0.42-0.69) for å få hjerneslag, mens HR var 0.70 (95% KI 0.56-0.89) blant warfarin-brukerne. Det var ingen statistisk signifikant forskjell mellom DOAC- og warfarin-brukerne.

Denne studien viser at selv om etterlevelse av antikoagulasjonsbehandlingen førte til en 40 prosent reduksjon i risiko for hjerneslag, så er det bare en tredel av Medicare-pasienter som tar medisinen som foreskrevet i løpet av det første året etter at diagnosen atrieflimmer er stilt. I tillegg kommer at selv om pasientene hentet ut reseptene sine, så kunne ikke forskerne si noe om i hvilken grad de faktisk inntok medisinen.

Vi får tro at norske pasienter med atrieflimmer etterlever behandlingen i høyere grad enn dette, men uansett er det en påminnelse om viktigheten av å informere pasientene om de mulige, alvorlige konsekvensene av å ikke ta medisinen som foreskrevet.

Addendum, 23.10.2019:

I den undersøkte pasientpopulasjonen (nydiagnostisert atrieflimmer og CHA2DS2-VASc-skår 2 eller høyere) hadde altså gruppen som etterlevde antikoagulasjonsbehandlingen nesten 40% mindre risiko for iskjemisk hjerneslag det første året etter at diagnosen AF ble stilt, sammenlignet med gruppen som ikke fikk blodfortynnende behandling. Artikkelen angir justert "hazard ratio" på 0,62 som grunnlag av konklusjonen.

Originalartikkelen angir forøvrig insidensrater på iskjemisk slag, men tallene er ikke justert for konfunderende faktorer. Det er kanskje derfor at artikkelen ikke angir NNT. Men hvis man altså bruker tallene på ikke-justerte insidensrater per 100 pasientår, så kan man beregne følgende:

2,73 (uten behandling) - 1,46 (med behandling) = 1,24

Absolutt risikoreduksjon som følge av etterfulgt antikoagulasjonsbehandling ila. det første året etter nydiagnostisert atrieflimmer er altså 1,24%

NNT = 1/0,0124 = 81

Tallene må tolkes med forbehold om konfunderende faktorer. Forslag til tolkning for egen praksis: For å forebygge ett tilfelle av iskjemisk slag hos pasienter med nydiagnostisert atrieflimmer ila. det første året, må man antageligvis gi antikoagulasjonsbehandling til mellom 50 og 100 slike pasienter.