Aurikkel-lukning ved atrieflimmer

Bakgrunn

Atrieflimmer medfører økt risiko for hjerneslag. Dersom det foreligger en risikofaktor i tillegg til atrieflimmer (CHADS-skår større enn 1), anbefales antikoagulasjonsbehandling med warfarin eller nye antikoagulantia for å forebygge hjerneslag. Studier har vist at de fleste trombene som dannes i et forkammer som flimrer, dannes i den såkalte aurikkelen, som er en liten utposning i atrieveggen (left atrial appendage). I den aktuelle studien testes effekten av mekanisk plombering av aurikkelen mot effekten av warfarin-behandling¹.

Materiale og metode

Designet er en multicenter, randomisert (2:1) og ikke-blindet studie med 707 inkluderte pasienter. Inklusjonskriteriet var atrieflimmer av minst ett års varighet, og CHADS2-skår lik eller større enn 1. Intervensjonen er kateterbasert innsetting av en mekanisk, selvekspanderende plombe i aurikkelen, eller warfarin-behandling med INR-mål 2,0-3,0. Totalt ble 463 pasienter behandlet med plombe og 244 pasienter med warfarin. Gruppene ble fulgt i 3,7 år. Det primære endepunktet var sammensatt av hjerneslag, systemisk embolisme, kardiovaskulær- eller uforklarlig død. Sekundære endepunkter var total dødelighet og komplikasjoner til behandling.

Resultater

Det ble registrert 39 primære endepunkt i plombe-gruppen, det vil si 2,3 hendelser per 100 pasientår. Tilsvarende i warfaringruppen var 3,8 hendelser per 100 pasientår. Dette gir en RR (relativ risiko) på 0,60 (95% KI 0,41-1,05) i favør av plombegruppen. Konfidensintervallet inkluderer verdien 1, differansen er med andre ord ikke statistisk signifikant (p>0,05). Analysene viser også at det var mindre andel hjerneblødninger i plombegruppen, og total dødelighet var lavest i denne gruppen. Andelen komplikasjoner var lik i gruppene over hele tidsperoden, men plombe-gruppen hadde flest komplikasjoner relatert til prosedyren, og færre senere i forløpet.

Diskusjon

Tallene viser at mekanisk plombering av aurikkelen ikke er dårligere enn standarbehandlingen med warfarin i denne pasientgruppen. Plombegruppen fikk warfarin de første 45 dagene, og ble deretter behandlet med platehemmer. Resultatene kan derfor ikke overføres til pasienter som ikke tåler antikoagulasjon eller platehemming, noe som ellers ville vært en naturlig indikasjon. Studien er av naturlige grunner åpen. Dette kan for eksempel favorisere en av gruppene ved at kontroll og oppfølging blir ulik. Resultatene kan heller ikke direkte overføres til dagens situasjon hvor nye antikoagulantia delvis erstatter warfarin. Men studien gir konturene av en kateterbasert intervensjon som, i trente hender, kan være et trygt og effektivt alternativ til medikamentell slagprofylakse.