Behandling av atrieflimmer i allmennpraksis

Integrert behandling av atrieflimmer anbefales av European Society of Cardiology (ESC) i deres retningslinjer fra 2016¹. Begrunnelsen for integrert behandling er at atrieflimmer ikke bare er en isolert hjerterytme-forstyrrelse med økt risiko for hjerneslag, men at det er en hyperkoagulabel tilstand som skyldes eller er forbundet med tilstedeværelse av mange underliggende og interagerende komorbiditeter². Følgelig, særlig for eldre pasienter med atrieflimmer, dreier håndteringen av tilstanden seg i økende grad om også å håndtere komorbiditeter (= "integrated care").

Den aktuelle studien fra Nederland var en cluster-randomisert, pragmatisk studie utført i allmennpraksis³. 26 legepraksiser ble randomisert, 15 til integrert behandling og 11 til vanlig praksis. Den integrerte intervensjonen bestod i 4 kontroller i året, en kontroll hver 3. måned. Kontrollene ble utført av trenede sykepleiere i primærhelsetjenesten. Kontrollene fokuserte på mulige nyoppståtte sykdommer, monitorering av antikoagulasjonsbehandlingen og lett tilgang på konsultasjoner med kardiolog eller antikoagulasjonsklinikker. Vanlig praksis innebar for de fleste årlige kontroller hos spesialist + antikoagulasjonskontroller på det lokale legekontoret. Det primære endepunktet var død uansett årsak i løpet av en oppfølgingsperiode på 2.3 år.

527 pasienter 65 år eller eldre med atrieflimmer ble randomisert til det integrerte opplegget, mens 713 var i kontrollgruppen. Medianalder var 77 år. De fleste pasientene ble behandlet med antikoagulantia, først og fremst vitamin K antagonister. Mortalitetsraten var 3.5 per 100 personår i intervensjonsgruppen mot 6.7 per 100 personår i kontrollgruppen. Justert hazard-ratio var 0.55, 95% KI 0.37-0.82. Reduksjonen i total dødelighet syntes i sin helhet å kunne tilskrives ikke-kardiale årsaker.

Konklusjon: Integrert behandling av eldre pasienter med atrieflimmer i allmennpraksis ga en 45 prosent reduksjon i dødelighet av alle årsaker sammenlignet med vanlig oppfølgingspraksis.

En skulle forventet at intervensjonen reduserte den kardiale mortaliteten, men så var altså ikke tilfelle. Pasientene i intervensjonsgruppen hadde klart mer kontakt med helsepersonell enn den gruppen som ble fulgt opp av spesialister, og det kan være hovedforklaringen på resultatene i denne studien.