Endovaskulær behandling av akutt hjerneslag

Helsedirektoratet¹ anbefaler i sine nasjonale retningslinjer at trombektomi bør utføres så raskt som mulig og senest innen 6 timer etter debut av symptomer hos pasienter med hjerneinfarkt som skyldes okklusjon av store hjernearterier i fremre kretsløp (Karotis-kretsløpet). Ved iskemisk hjerneslag forårsaket av okklusjon i en proksimal arterie i fremre kretsløp, er det god dokumentasjon for at intra-arteriell trombektomi (innen 6 timer fra symptomdebut) i tillegg til vanlig behandling, medfører bedre resultatet enn vanlig behandling². Trombektomi mellom 6-24 timer etter symptomdebut anbefales nå også hos selekterte pasienter med alvorlige slagsymptomer.

Nevrologer har vært motvillige til å anbefale endovaskulær terapi hos pasienter med store infarkter på grunn av den antatte risikoen for blødning inn i infarktet og sannsynligheten for at resultatene ville være dårlige med enhver behandling. Derfor unngås endovaskulær terapi for akutt iskemisk hjerneslag når infarktet er stort, men effekten av endovaskulær terapi pluss medisinsk behandling sammenlignet med medisinsk behandling alene for store hjerneslag, er ikke godt studert.

Det var formålet i en randomisert, kontrollert studie fra Japan publisert i New England Journal of Medicine³. Pasientene hadde okklusjon av store cerebrale arterier med betydelige infarkt demonstrert med MR-angiografibilder. Pasientene ble randomisert i et 1:1-forhold for å motta endovaskulær behandling med medisinsk behandling eller medisinsk behandling alene innen 6 timer etter at de sist var kjent for å være friske eller innen 24 timer hvis det ikke var noen tidlig endring på bildene. Alteplase ble brukt når det var hensiktsmessig i begge grupper (trombolyse), men i lavere doser enn det som er vanlig i Vesten. Utfallsmålene ble beregnet med en modifisert Rankin skala skår (best skår 0, dårligst skår 6) og the National Institutes of Health Stroke Scale (NIHSS) skår.

203 pasienter inngikk i studien. Ca. 27 prosent av pasientene i hver gruppe fikk alteplase. Andelen med Rankin skår 0-3 var 31 prosent i gruppen som fikk endovaskulær behandling mot 13 prosent i den medisinsk behandlede gruppen, noe som gir en relativ risiko på 2,43 (95% KI 1.35-4.37). En klinisk signifikant bedring i NIHSS-skår ble observert etter 48 timer hos 31 prosent i endovaskulær-gruppen mot 9 prosent i den medisinsk behandlede gruppen, noe som ga en relativ risiko på 3,5 (95% KI 1.76-7.00). Intrakranial blødning forekom hos henholdsvis 58 prosent versus 31 prosent, men forfatterne skriver at forskjellen når det gjaldt symptomatisk intrakraniell blødning ikke var signifikant.

Forfatterne konkluderer at pasienter med store hjerneinfarkter hadde bedre funksjonelle resultater med endovaskulær terapi enn med medisinsk behandling alene, men det oppstod flere intrakranielle blødninger.

I en leder⁴ kommenterer Lee H. Schwamm fra slagenheten ved Massachusetts General Hospital og Harvard Medical School at lavere dose med alteplase og det at relativt få fikk trombolyse, kan ha medført dårligere effekt av den medisinske behandlingen og dermed bidratt til den store forskjellen på de to intervensjonene. Schwamm påpeker også at mer enn 1/3 av pasientene som fikk endovaskulær behandling, overlevde med moderat alvorlig til alvorlig uførhet (Rankin 4 eller 5), noe som indikerer manglende evne til å gå eller ivareta deres kroppslige behov eller være sengeliggende og trenge konstant pleie. Med andre ord, flere overlever, men med betydelige sekveler. Og lederen spør, "er det et godt resultat"? Det reiser et etisk spørsmål om å bytte død med alvorlig funksjonshemming. Det behøves flere studier for å avklare dette, og noen er underveis.