Nyhetsartikkel

Endovaskulær trombektomi med eller uten intravenøs alteplase ved akutt hjerneslag?

Bør pasienter med akutt iskemisk slag i en proksimal arterie i den fremre CNS-sirkulasjonen gis trombolytisk behandling (alteplase) før trombektomi?

Temaside om Korona

Ved iskemisk hjerneslag forårsaket av okklusjon i en proksimal arterie i fremre kretsløp, er det god dokumentasjon for at intra-arteriell trombektomi utført innen 6 timer fra symptomdebut gitt i tillegg til vanlig behandling, medfører bedre resultater enn vanlig behandling1. Det foreligger nå studier som viser effekt av trombektomi helt opp til 24 timer etter symptomdebut for utvalgte pasienter2.

Endovaskulær behandling har blitt sammenlignet med intravenøs behandling med det trombolytiske midlet alteplase. Det er imidlertid usikkerhet om bruken av alteplase før og under trombektomi hos pasienter med iskemisk slag. Alteplase kan bedre den tidlige reperfusjonen av det iskemiske området, og det kan løse opp gjenværende distale tromber etter endovaskulær trombektomi3. For større, proksimalt lokaliserte tromber kan imidlertid den lytiske effekten av intravenøs alteplase være begrenset, og en delvis lyse kan fragmentere hovedtromben og gjøre at den migrerer distalt, noe som potensielt kan komplisere en endovaskulær trombektomi4. Alteplase kan også øke risikoen for hjerneblødning5.

Den aktuelle studien ble utført ved 41 akademiske sentre i Kina6. Pasienter med akutt iskemisk slag i en større proksimal arterie i den fremre sirkulasjonen ble randomisert til å gjennomgå endovaskulær trombektomi alene eller endovaskulær trombektomi etter forutgående behandling med intravenøs alteplase gitt innen 4.5 timer etter symptomdebut.

Det primære utfallsmålet var en modifisert Rankin skår beregnet etter 90 dager.

656 pasienter ble inkludert i studien. Endovaskulær trombektomi alene ga like gode resultater ("noninferior") som kombinasjonen endovaskulær trombektomi + alteplase (odds ratio 1.07, 95% KI 0.81-1.40) for det primære utfallsmålet. I gruppen som fikk alteplase før trombektomi, var andelen som oppnådde reperfusjon høyere enn i gruppen som kun fikk utført trombektomi, men den totale tiden til rekanalisering så vel som insidensen av hjerneblødning, var ikke signifikant forskjellig mellom de to gruppene.

Kilder

Referanser

  1. Powers WJ, Derdeyn CP, Biller J, et al. 2015 AHA/ASA focused update of the 2013 guidelines for the early management of patients with acute ischemic stroke regarding endovascular treatment. Stroke 2015. doi:10.1161/STR.0000000000000074 DOI
  2. Nogueira RG, Jadhav AP, Haussen DC, et al. Thrombectomy 6 to 24 Hours after Stroke with a Mismatch between Deficit and Infarct. N Engl J Med 2018; 378: 11-21. pmid:29129157 PubMed
  3. Tsivgoulis G, Katsanos AH, Schellinger PD, et al. Successful reperfusion with intravenous thrombolysis preceding mechanical thrombectomy in large-vessel occlusions. Stroke 2018;49:232-235. Stroke
  4. Alves HC, Treurniet KM, Jansen IGH, et al. Thrombus migration paradox in patients with acute ischemic stroke. Stroke 2019;50:3156-3163. Stroke
  5. Wardlaw JM, Murray V, Berge E, Del Zoppo GJ. Thrombolysis for acute ischaemic stroke. Cochrane Database Syst Rev 2009;4:CD000213-CD000213. Cochrane (DOI)
  6. Yang P, Zhang Y, Zhang L, et al. Endovascular Thrombectomy with or without Intravenous Alteplase in Acute Stroke. N Engl J Med, May 21, 2020; 382:1981-1993. www.nejm.org