Hvorfor er primærleger overarbeidet?

Kliniske retningslinjer lages for å kvalitetssikre og effektivisere helsetjenestens og særlig primærlegenes håndtering av ulike sykdommer og kliniske problemstillinger¹. I Norge har Helsedirektoratet per nå ca. 80 aktive nasjonale retningslinjer. Men følger allmennlegene disse retningslinjene? Hvor krevende er det å sette seg inn i og praktisere retningslinjene? Og hvor mye tid tar det?

Forfatterne av en artikkel i BMJ har analysert dette². De viser til en rekke studier som har vist hvor umulig det er å følge retningslinjene. En fersk studie³ har simulert hva som kreves for at en amerikansk primærlegepraksis med 2500 pasienter, skal kunne følge retningslinjene for forebyggende helsetjenester, oppfølging av kronisk syke og håndtering av akutte tilstander. De beregnet at opptil 27 timers arbeidsdager ville være nødvendig for å implementere og dokumentere alle retningslinjene i allmennlegens praksis.

Et annet eksempel er fra Norge⁴. Kun det å implementere de europeiske retningslinjene for hypertensjon hos voksne i Norge, ville kreve flere allmennleger enn det som finnes i landet per nå. I Storbritannia krever implementering av de nasjonale retningslinjene om livsstilsintervensjoner alene flere leger og sykepleiere enn det som er tilgjengelig. Hvis klinikerne skulle følge retningslinjene, ville det ikke bli tid igjen til å hjelpe andre syke pasienter, og helsetjenesten ville kollapse^5-6.

Ville det hjelpe at politikerne prioriterte bedre og brukte ulike insentiver? Analytikerne påpeker imidlertid at klinikernes tid er begrenset og at de prioriterte områdene vil bli utført på bekostning av andre intervensjoner og pasientgrupper.

Det viser seg at tiden det tar for en kliniker å implementere en retningslinje, ikke er en faktor som vurderes når retningslinjene utvikles^7-8. Det er heller ikke eksplisitt inkludert i GRADE-systemet som brukes i utviklingen av retningslinjer⁹. Forfatterne av BMJ-artikkelen anbefaler at utviklerne inkluderer en vurdering av tiden det tar å praktisere retningslinjen - "time needed to treat", TNT.

I et regnestykke demonstrerer analytikerne at for å praktisere den ene retningslinjen fra NICE i Storbritannia om fysisk aktivitet i en fastlegepraksis med 2000 listepasienter, må allmennlegen bruke 10.000 minutter eller 167 timer per år - noe som utgjør 15 prosent av den totale tiden allmennlegen sitter ansikt til ansikt med pasienter, bare på denne ene oppgaven.

Analytikerne påpeker at ved å bruke TNT, vil det endre anbefalinger fra å være sterke til å bli svake, ja endog skadelige. De mener at anbefalingene bør forenkles og i høyere grad begrenses til de pasientene i størst risiko. Og at andre profesjoner kan avlaste legene eller at tekniske løsninger kan effektivisere praksis. Uansett må antallet retningslinjer begrenses til bare de med best dokumentert effekt.

Målet med å beregne TNT er å sikre at klinikere og pasienter bruker sin begrensede tid sammen om det som er viktigst for den enkelte pasient, samt å bedre tilgjengeligheten for de pasientene som har de største behovene.

Forfatterne poengterer at utviklerne av retningslinjer må i høyere grad kritisk vurdere tiden det tar for klinikerne å gjøre intervensjoner av begrenset verdi til store deler av befolkningen. Og ikke forvente eller pålegge klinikerne oppgaver som de umulig kan klare å gjennomføre.

I Norge er det lov å håpe at Norsk Elektronisk Legehåndbok (NEL) bidrar til økt anvendelse av retningslinjene siden de finnes på ett sted (i NEL) og dermed er raskere tilgjengelige. Den tekstlige omtalen er dessuten betydelig forkortet og tilhørende pasientinformasjoner gjør det enklere og raskere å formidle kunnskap til pasienten.

Forfatteren av denne nyhetsartikkelen er sjefsredaktør av NEL.