Hypertensjon - en omstridt tilstand

Hva er et høyt blodtrykk? Det har det lenge vært uenighet om - og det er et relativt begrep. Systolisk blodtrykk stiger fra pubertet til ca. 70 års alder, og vi vet at risikoen er økende fra trykk høyere enn 120/70. Lav blodtrykksgrense vil imidlertid gjøre nesten alle av oss til pasienter med hypertensjon. Derfor må blodtrykket defineres ut fra en risikovurdering og antatt gevinst av behandling.

Forskning viser at blodtrykksbehandling har god forebyggende effekt på hjerneslag og hjertesvikt, mens effekten på hjerteinfarkt og dødelighet er mer usikker. Så hvor mange av oss trenger slik behandling?

Hvilke blodtrykksgrenser?

Dersom vi setter indikasjonsgrensen for behandling ved 160/95, så vil ca. 500.000 nordmenn trenge behandling, noe som utgjør 32% av alle over 40 år. Dersom vi setter grensen ved 140/90, så vil ca. 950.000 trenge behandling, noe som utgjør 59% av de over 40 år.

Ved milde og moderat forhøyede blodtrykk er det ikke blodtrykksverdien alene som avgjør om det skal startes behandling. Høyt blodtrykk må vurderes sammen med forekomsten av andre risikofaktorer; det er totalrisiko for hjerte- og karsykdom som må vurderes og der målet er å senke totalrisikoen - noe som innebærer at det ikke bare er blodtrykket man skal gjøre noe med.

Usikker målemetode

Måling av blodtrykk er beheftet med en lang rekke feilkilder. Derfor anbefales det minst 5-6 målinger over tid før man konkluderer med at det foreligger hypertensjon - unntatt der det foreligger alvorlig hypertensjon. Det er viktig at diagnosen er sikker, siden hypertensjon krever livslang behandling av en person som i utgangspunktet er frisk.

Kvikksølvapparatet har vært det dominerende måleapparatet for blodtrykket, men nye måleinstrumenter har nå detronisert kvikksølvapparatet¹. Idag brukes først og fremst aneroide og oscillometriske apparater. Mange bruker også 24 timers blodtrykksmålere.

Det oppstår hyppig feil på blodtrykksapparater slik at de bør kontrolleres og kalibreres jevnlig. I en norsk studie anga bare 4% av legene at de hadde faste rutiner for kalibrering av apparatene.

Det foreligger ikke nasjonale anbefalinger vedrørende apparatvalg, og de aller fleste intervensjonsstudier baserer seg på manuelle målinger av blodtrykk.

Overbehandler vi?

I følge store befolkningsstudier er blodtrykksnivået på vei nedover, og hjerte- og karsykdommene er på retur^2-3. Samtidig er bruk av blodtrykksmidler i Norge nesten femdoblet på 30 år - i all hovedsak brukes midlene til behandling av høyt blodtrykk^4-5. Når en så stor andel av befolkningen bruker slike medikamenter, er det trolig fordi det i dag er lavere blodtrykksgrenser og lavere behandlingsmål enn tidligere - pasientene blir behandlet mer intensivt enn før. Det kan også synes som om det er lettere for legene å velge reseptblokka i stedet for å bruke tid på å informere pasienten om livsstilsendringer som kan påvirke de andre risikofaktorene.

Den økte intensiteten i blodtrykksbehandlingen innebærer en risiko for å sykeliggjøre friske mennesker.

Medikamentvalg

Høye kostnader i blodtrykksbehandlingen gjør at norske helsemyndigheter, blant annet gjennom et Stortingsvedtak i 2004 og i nasjonale retningslinjer fra 2009, fremholder at tiazider bør være førstevalg. Den gode effekten av tiazider er senere blitt dokumentert i en stor metaanalyse der man ikke kunne finne systematiske forskjeller mellom ulike medikamentgrupper, og spesielt var det ingen forskjeller i tiaziders disfavør⁶. Likevel er dette en omstridt anbefaling.

Legemiddelverket innførte i 2004 en ordning med foretrukne legemidler, noe som sannsynligvis er forklaringen på at kostnadene for hjerte- og kretsløpsmidler er gått ned til tross for at forbruket har gått opp⁷. Denne ordningen opphørte nå fra 1. januar 2013. Det etterspørres imidlertid tydeligere retningslinjer for valg av medikamenter, slik det britiske NICE har kommet med⁸.