Nyhetsartikkel

Påvirker inhalasjonssteroider dødsrisikoen ved kols?

Ved kronisk obstruktiv lungesykdom (kols) med alvorlig obstruksjon, hyppige forverringer eller eosinofili ser det ut som om tilleggsbehandling med inhalerte kortikosteroider kan ha en gunstig effekt på dødeligheten.

Kronisk obstruktiv lungesykdom, kols, er en av de hyppigste dødsårsakene på verdensbasis. Etter sykehusopphold med kols-forverring er 2-års mortalitet på 43 prosent og 5-års mortalitet på 51 prosent1. Dødeligheten etter innleggelse for kols-forverring er høyere enn etter hjerteinfarkt2.

Inhalerte kortikosteroider (ICS) er hjørnesteinen i vedlikeholdsbehandling av astma. Ved kols derimot, er bronkodilaterende midler til inhalasjon førstevalg. ICS som tilleggsbehandling ved kols anbefales først på trinn fire, etter vurdering av tilleggskriterier. Ved samtidig kols og astma er det anbefalt å ta utgangspunkt i diagnosen astma, der basisbehandlingen er ICS3

Både i Norge og internasjonalt brukes det for mye ICS for kols-pasienter, uten at behandlingen er spesielt nyttig for flertallet av pasientene4. Unntaket er undergrupper av personer med kols der tilleggsbehandling med ICS anbefales. 

Personer med kols som allerede behandles med en kombinasjon av langtidsvirkende antikolinergikum (LAMA) og langtidsvirkende ß2-agonist (LABA), har tilfredsstillende inhalatorteknikk, men fortsatt utilstrekkelig effekt, kan vurderes for tilleggsbehandling med ICS dersom de fyller et eller flere av følgende kriterier3:

  • Alvorlig luftveisobstruksjon med FEV1 mindre enn 50% av forventet normalverdi
  • To eller flere moderate forverringer eller en til flere sykehusinnleggelser i året
  • Eosinofili i blod, dvs. over 300 celler/mikroliter fullblod målt i stabil fase 

En nylig publisert metaanalyse fra Kina, som er publisert i CHEST Journal5, tyder på at tilleggsbehandling med ICS hos ovennevnte undergrupper medfører redusert dødsrisiko. Studiene som inngikk i analysen, var alle randomiserte kontrollerte studier (RCTs).

Trippelterapi, altså kombinasjonen av LABA, LAMA og ICS var forbundet med en reduksjon i dødsrisiko sammenlignet med kols-pasientene som fikk inhalasjonsterapi uten ICS (OR 0.73, 95% KI 0.59-0.91).

Subgruppeanalyser viste at behandlingsvarighet lengre enn 6 måneder ga lavere dødelighet enn kortere behandlingstid. ICS budesonid ga lavere dødelighet enn andre ICSs (OR 0.75, 95% KI 0.59-0.94).

Den sterkeste prediktoren for den gunstige effekten av ICS på dødelighet var et antall av eosinofile granulocytter på mer enn 200 per mikroliter blod eller over to prosent. Antall eosinofile er en markør på inflammasjon.

Utfordringen for allmennlegen er både å identifisere pasientene med kols som kan ha nytte av tilleggsbehandling med ICS og samtidig finne de som står på ICS fra før, men ikke trenger denne behandlingen. Overforbruk av ICS øker nemlig forekomsten av lungebetennelser. 

Med unntak av personer som både har kols og astma, kan ICS seponeres hos kols-pasientene som oppfyller følgende kriterier3-4: optimal behandling med LABA og/eller LAMA, ingen forverring siste året, samt lavt nivå av eosinofile (< 100 celler/mikroliter). Oppfølgingskonsultasjon anbefales tre måneder etter seponering av ICS.  

Bruk av standardiserte, validerte skjema som mål for symptombelastning (f.eks. CAT eller CCQ), systematisk oppfølging av behandlingsendringer i stabil fase og etter forverringer, samt årskontroll vil hjelpe både behandleren og pasienten med å lande på den riktige kols-behandling. Du kan lese mer om dette i NEL-artikkelen om kols.  

Kilder

Referanser

  1. Hoogendoorn M, Hoogenveen RT, Rutten-van Mölken MP, et al. Case fatality of COPD exacerbations: a meta-analysis and statistical modelling approach. Eur Respir J 2011 Mar; 37(3): 508-15. DOI: 10.1183/09031936.00043710 DOI
  2. Nasjonalt register for kronisk obstruktiv lungesykdom. Årsrapport for 2014 med plan for forbedringstiltak. Mestad K, Gjerdevik M, Govertsen AK, et al. helse-bergen.no
  3. Helsedirektoratet. Kols – diagnostisering og behandling. Nasjonal faglig retningslinje. Sist faglig oppdatert 15. februar 2022. www.helsedirektoratet.no
  4. Helsedirektoratet. Opptak av webinar. Nyheter i revidert nasjonal faglig retningslinje om kols. Publisert 18. februar 2022. www.helsedirektoratet.no
  5. Chen H, Deng ZX, Sun J, et al. Association of Inhaled Corticosteroids With All-cause Death Risk in COPD Patients: A Meta-analysis of Sixty Randomized Controlled Trials published online ahead of print, 2022 Jul 31. Chest. 2022;S0012-3692(22)01345-9. doi:10.1016/j.chest.2022.07.015 DOI