Kirurgi eller ikke-kirurgi ved isjias?

Isjias er en vanlig tilstand med en livstidsprevalens på opptil 40 prosent^1-2. I ca. 85-90 prosent av tilfellene forårsaker en diskusprolaps kompresjon eller betennelse av lumbal nerverot^3-4. Selv om prognosen for pasienter med akutt isjias generelt er gunstig, vil 20-30 prosent av pasientene fortsatt ha smerter etter 1 år^3,5.

Retningslinjer anbefaler en trinnvis behandlingsmodell for isjias som starter med ikke-kirurgisk behandling som trening, og deretter videre til farmakologisk og intervensjonell behandling hvis smerten er refraktær. Når ikke-kirurgiske behandlinger ikke har vært effektive, kan kirurgi vurderes dersom radiologiske funn stemmer overens med symptomer^6-8. Diskektomi er den vanligste kirurgiske behandlingen for isjias på grunn av skiveprolaps¹, og antall diskektomier øker i mange høyinntektsland^9-10. Dokumentasjonen av effekt av kirurgi ved isjias er imidlertid usikker.

Formålet med denne systematiske oversikten og metaanalysen publisert i BMJ¹¹, var å undersøke effekten av kirurgi sammenlignet med ikke-kirurgi ved isjias. Originalstudiene skulle være randomiserte, kontrollert forsøk. Det skulle foreligge dokumentert lumbalt skiveprolaps.

24 studier med 1711 pasienter ble inkludert. Halvparten av dem sammenlignet effekten av diskektomi med ikke-kirurgisk behandling eller epidural steroidinjeksjon.

• Diskektomi vs ikke-kirurgi: Det var svært lav til lav dokumentasjon for at diskektomi, sammenlignet med ikke-kirurgisk behandling, reduserte bensmerter: effektstørrelsen var moderat umiddelbart og kortsiktig, og liten på mellomlang sikt. Effekten var neglisjerbar på lang sikt.
• Diskektomi vs epidural steroidinjeksjon. En lignende effekt på bensmerter ble funnet ved sammenligning av diskektomi med epidurale steroidinjeksjoner.
• For funksjonshemming ble det funnet en moderat effekt på kort sikt, men ingen effekt ble observert på mellomlang og lang sikt.
• Risikoen for eventuelle uønskede hendelser var lik mellom diskektomi og ikke-kirurgisk behandling.

Forfatterne konkluderer at effekten av diskektomi var lav til svært lav sammenlignet med ikke-kirurgisk behandling eller epidurale steroidinjeksjoner når det gjaldt å redusere bensmerter og funksjonshemming hos personer med isjias med en kirurgisk indikasjon, men fordelene avtok over tid. Diskektomi kan være et alternativ for personer med isjias som føler at den raske lindringen som tilbys av diskektomi, oppveier risikoen og kostnadene forbundet med kirurgi.

I en lederartikkel påpekes det at funnene fremhever en av de viktigste hindringene for å forbedre resultatene på dette kliniske feltet, nemlig at isjias er en heterogen tilstand og ingen rutinemessige kliniske tiltak kan konsekvent forutsi utfallet¹².