Informasjon

Klopidogrel + ASA etter TIA?

Hva er den beste behandlingen i sekundær forebygging av hjerneslag etter et initialt TIA-anfall eller et mindre iskemisk slagtilfelle?

Bakgrunn

Hjerneslag er vanlig i løpet av de første ukene etter et TIA-anfall eller et mindre iskemisk slagtilfelle. Nasjonale retningslinjer i Norge anbefaler hos pasienter uten kardial årsak å gi platehemmende behandling. Kombinasjonsbehandling med ASA + dipyridamol eller monoterapi med klopidogrel angis å være likeverdige førstevalg.

ASA + klopidogrel anbefales ikke på grunn av økt risiko for blødning1 og fordi det ikke reduserer risikoen for et nytt infarkt2. En stor kinesisk studie - the CHANCE trial - kan endre den oppfatningen3.

Metode

Studien var en randomisert, dobbelt-blind, placebo-kontrollert studie som ble gjennomført ved 114 sentra i Kina. Totalt ble 5170 pasienter innen 24 timer etter start av et mindre iskemisk hjerneslag eller høyrisiko TIA, randomisert til kombinasjonsbehandling med klopidogrel + aspirin eller aspirin + placebo. Første dose med klopidogrel var 300 mg, etterfulgt av 75 mg daglig i 90 dager. Aspirin ble i kombinasjonsbehandlingen gitt som en dose på 75 mg daglig de første 21 dagene. I kontrollgruppen ble aspirin 75 mg gitt i 90 dager.

Bare 12% av alle innlagt med hjerneslag, oppfylte inklusjons- og eksklusjonskriteriene.

Det primære utfallsmålet var hjerneslag - iskemisk eller hemorragisk - i løpet av de 90 dagene pasientene ble fulgt opp.

Resultater

Hjerneslag forekom hos 8,2% av pasientene i klopidogrel-aspirin gruppen, sammenlignet med 11,7% blant dem i aspirin gruppen. Det gir et hazard ratio på 0,68, et konfidensintervall på 0,57 til 0,81 og p<0,001. Moderat eller alvorlig blødning forekom hos syv pasienter (0,3%) i klopidogrel-aspirin gruppen og åtte (0,3%) i aspirin gruppen. Insidensen av hjerneblødning var 0,3% i begge gruppene.

Konklusjon

I denne studien blant pasienter med TIA eller et mindre (iskemisk) hjerneslag som ble behandlet innen 24 timer etter debut av symptomene, var kombinasjonsbehandling med klopidogrel + aspirin bedre enn aspirin alene når det gjaldt å redusere risikoen for hjerneslag de første 90 dagene og økte ikke risikoen for blødning.

Kommentar

Det var overraskende lav insidens av blødningskomplikasjoner i denne studien, noe andre forskere påpeker. Det påpekes også av andre at klopidogrel alene kunne gitt like gode resultater som kombinasjonsbehandlingen.

Kilder

Referanser

  1. Diener H-C, Bogousslavsky J, Brass LM, et al. Aspirin and clopidogrel compared with clopidogrel alone after recent ischaemic stroke or transient ischaemic attack in high-risk patients (MATCH): randomised, double-blind, placebo-controlled trial. Lancet 2004; 364: 331-7.
  2. Eikelboom JW, Wallentin L, Connoly SJ, et al. Risk og bleeding with 2 doses of dabigatran compared with warfarin in older and younger patients with atrial fibrillation: An analysis of the randomized evaluation of long-term anticoagulant therapy (RE-LY trial. Circulation 2011; 123: 2363-72. Circulation
  3. Wang Y, Wang Y, Zhao X, et al. Clopidogrel with aspirin in acute minor stroke or transient ischemic attack. N Engl J Med 2013 Jun 26. pmid:23803136 PubMed