LDL-kolesterol - hvor god er effekten av statiner egentlig?

Akkumuleringen av LDL-kolesterol (LDL-C) i karveggene antas å være årsaksfaktoren i utviklingen av aterosklerose¹. Derfor har reduksjonen av LDL-C blitt et viktig mål for å forebygge aterosklerotisk hjerte- og karsykdom. Den aggressive reduksjonen av LDL-C-nivåer med behandling med statiner gjenspeiles i retningslinjer for forebygging av kardiovaskulær sykdom (CVD) og er bakgrunnen for påstanden om at jo lavere LDL-C-nivå, jo bedre^1-2.

Studier har vist at en reduksjon av LDL-C med 1 mmol/L gir en relativ risikoreduksjon (RRR) på ca. 20 prosent for større vaskulære hendelser og en 10 prosents RRR for død av alle årsaker^3-4.

Å rapportere reduksjonen i kardiovaskulære utfall som RRR uten å rapportere den tilsvarende absolutte risikoreduksjonen (ARR) kan føre til en overvurdering av den kliniske betydningen av en intervensjon. La oss derfor repetere litt basiskunnskap. I definisjonene nedenfor tenker vi oss at vi sammenligner dødeligheten i en studie der den ene gruppen (X) får aktiv behandling, mens kontrollgruppen (Y) får placebobehandling:

• Basisrisiko er den risiko den enkelte pasient har for en hendelse, gitt at vi ikke behandler pasienten.
• Absolutt risikoreduksjon (ARR) er den absolutte forskjellen (differansen) mellom den andelen som døde i kontrollgruppen (X) og den andelen som døde i behandlingsgruppen (Y): X - Y
• Relativ risiko (RR) er risikoen for en hendelse i intervensjonsgruppen relativ til kontrollgruppen: Y/X
• Relativ risikoreduksjon (RRR) angir hvor mye risikoen er redusert i intervensjonsgruppen sammenlignet med kontrollgruppen: (1-Y/X) x 100%
• Number neede to treat (NNT) er den inverse verdien av ARR, det vil si 1/ARR x 100%. NNT forteller oss hvor mange pasienter vi må behandle for at én av dem skal unngå å få den aktuelle sykdommen

I en metaanalyse publisert i JAMA Internal Medicine valgte forfatterne å rapportere både ARR og RRR for effekten av statiner på dødelighet av alle årsaker, hjerteinfarkt og hjerneslag, i tillegg til å undersøke sammenhengen mellom LDL-C-reduksjon og statinbehandlingseffekter.

21 randomiserte kontrollerte studier av statiner ble inkludert i metaanalysen. Varigheten av oppfølgingen av pasientene skulle være minst 2 år. Resultatene viste:

• De absolutte risikoreduksjonene var 0,8 prosent for død av alle årsaker, 1,3 prosent for hjerteinfarkt og 0,4 prosent for hjerneslag. Det gir NNT på henholdsvis 125, 77 og 250.
• De tilsvarende relative risikoreduksjonene var henholdsvis 9 prosent, 29 prosent og 14 prosent.

Som pasient er vi alle opptatt av hvor stor gevinst denne behandlingen har for meg. La oss si at basisrisikoen for å få hjerteinfarkt er 10 prosent. Ifølge denne studien så reduseres denne risikoen med 1,3 prosent, fra 10 prosent til 8,7 prosent. Se kontrasten til en relativ risikoreduksjon på 29 prosent.

Forfatterne konkluderer at resultatene av denne metaanalysen tyder på at de absolutte risikoreduksjonene ved behandling med statiner når det gjelder dødelighet av alle årsaker, hjerteinfarkt og hjerneslag er beskjedne sammenlignet med de relative risikoreduksjonene, og tilstedeværelsen av betydelig heterogenitet reduserer sikkerheten for bevis. En klar sammenheng mellom absolutte reduksjoner i LDL-C-nivåer og individuelle kliniske utfall ble ikke etablert. Forfatterne skriver at disse funnene understreker viktigheten av å diskutere absolutte risikoreduksjoner med pasienten når man informerer om hvilken effekt en behandling vil kunne ha hos denne pasienten.