Når bør antikoagulasjon starte etter TIA eller hjerneslag?

Tdlig antikoagulasjon bedrer prognosen etter et anfall med hjernedrypp eller et hjerneslag¹. Bekymringen er imidlertid frykten for at det kan utløse en intrakraniell blødning. At ved alvorlige slag kan det skadede hjernevevet blø hvis antikoagulasjon startes tidlig. For noen år siden ble "1-3-6-12-dagers"-regelen² etablert internasjonalt for oppstart med direkte orale antikoagulantia (DOAC) hos pasienter med ikke-valvulær atrieflimmer som har fått et iskemisk slag eller et forbigående iskemisk anfall, et TIA. I dette opplegget ble pasientene delt inn i fire kategorier basert på når antikoagulasjon burde starte: TIA (1 dag), mildt (3 dager), moderat (6 dager) og alvorlig slag (12 dager). For TIA der det ikke var skade på hjernevevet, kunne DOAC startes på dag 1; men for de mest alvorlige slagene, hvor det var mye skadet hjernevev, ble antikoagulasjon startet på dag 12.

Men kan vi starte med DOACs tidligere uten risiko for alvorlige komplikasjoner? Det var spørsmålet forskerne stilte seg i en japansk studie³ basert på registerdata på 1797 pasienter. De sammenlignet pasientene som startet tidlig med antikoagulasjon, med de som startet senere. Den tidlige gruppen hadde behandlingsstart på dag 1, 2, 3, 4 for de fire pasientkategoriene, og den gruppen gjorde det bedre enn den gruppen som startet behandlingen senere. Hjerneslag eller systemiske embolier ble redusert med 50 prosent (HR 0,50; 95% KI 0,27–0,89), og iskemisk hjerneslag ble redusert med 46 prosent (HR 0,54; 95% KI 0,27–0,99). Forekomsten av større blødninger var ikke økt og forekom hos 0,8 prosent (tidlig start) og 1,0 prosent (sen start) i de to gruppene.

Det pågår randomiserte kontrollerte studier som har som mål å avklare hva som er optimalt tidspunkt for oppstart med DOAC.

For ytterligere å belyse tidsaspektet refererer vi også resultatene fra en metaanalyse av 14 studier som vurderte tidlig trombolyse⁴. Vi vet at tidlig reperfusjon vil bidra til å spare mer hjernevev etter iskemisk hjerneslag. I denne studien så forskerne på mobile slagenheter (mobile stroke units, MSU), som er spesialiserte ambulanser utstyrt med en CT-skanner som gjør det mulig å starte intravenøs trombolyse umiddelbart. Dette vil redusere tiden til reperfusjon og forhåpentligvis kunne spare mer hjernevev. MSU ble sammenlignet med vanlig behandling, og forfatterne konkluderte med at MSU førte til en 65 prosent økning i sjansene for et utmerket resultat og redusert funksjonshemming ved oppfølging etter 90 dager. Disse pasientene ble gitt trombolyse 30 minutter tidligere enn på sykehuset. En halv time gjorde hele forskjellen, og det var ingen økning i intrakraniell blødning.

Begge disse studiene viser at tidlig behandling med antikoagulasjon eller trombolyse er bedre, gir liten risiko for intrakraniell blødning og bevarer mer hjernevev. Det er viktig å merke seg at antikoagulasjonsbehandling ikke anbefales de første 24 timene etter trombolytisk behandling ifølge nasjonal veileder⁵.