Intervju

Nytt fra spesialistene - intervju med Kjell Åsmund Blix Salvesen

Hva er nytt innen fosterdiagnostikk? Er det nye behandlingsmetoder eller retningslinjer? NHI.no har spurt spesialist i fødselshjelp og kvinnesykdommer Kjell Åsmund Blix Salvesen.

Denne artikkelen er mer enn to år gammel og kan inneholde utdatert informasjon

Å forebygge immunisering ved å gi sprøyte til rhesus negative gravide i 3. trimester ble innført i Norge for omtrent tre år siden. Dette er fosterdiagnostikk i svangerskapsomsorgen, og allminnelig svangerskapsomsorg er allmennlegenes ansvar.

Men det har vært strid om hvem som skal sette sprøyta.

- Innføring av blodprøver i fosterdiagnostikken er en relativt ny medisinsk metode, og for allmennleger er det viktig å kjenne til hvordan metoden brukes til å forebygge rhesus immunisering, sier Kjell Åsmund Salvesen.

Han er spesialist i fødselshjelp og kvinnesykdommer, med spesialkompetanse i ultralyd og fostermedisin, klinikksjef ved St. Olavs hospital og professor i bistilling ved Norges teknisk naturvitenskapelige universitet.

Når en gravid kvinne har rhesus negativ blodtype, er sjansen stor (60 prosent) for at hun bærer et foster med rhesus positiv blodtype. I slike tilfeller kan mor danne antistoffer mot fosterets røde blodceller. Noen ganger skjer det i svangerskapet, men det vanligste er at immunisering oppstår i forbindelse med fødselen. Mor får derfor en sprøyte med antistoffer kort tid etter fødselen, for å forhindre at hun selv danner antistoffer som kan gi problemer i et senere svangerskap.

- I dag kan vi ta en blodprøve av mor og analysere fosterets DNA. Vi påviser hvilke fostre som er rhesus positive og kan gi mor en ekstra sprøyte antistoffer i tredje trimester. At sprøyten blir gitt under graviditeten, er relativt nytt, sier Salvesen og forklarer:

- Allmennlegen tar blodprøver av alle gravide når de er rundt 12 uker. Rhesus negative kvinner tilbys også blodprøver i uke 24. NIPT (fosterdiagnostikk ved hjelp av blodprøver) påviser genotypen til fosteret. Dermed vet man hvilke foster som er rhesus positive og hvilke som er rhesus negative, og vi slipper å gi sprøyte til alle - bare til de som trenger det. Dette er et tiltak som reduserer risikoen for immunisering fra 1,5 prosent, når kvinner får én sprøyte etter fødselen, til 0,5 prosent når de får to sprøyter.

Hvem gjør hva

Men det har altså vært uklarheter om ansvarsfordelingen:

- Allmennlegen tar blodprøve av de gravide og får svar fra laboratoriet. Å gi en ekstra sprøyte er det også naturlig at allmennlegen gjør. Men det har vært uenighet om dette. Blant annet om hvem som skal betale for sprøyta, sier Salvesen.

- Allmennlegene følte seg overkjørt da dette ble innført for tre år siden. Som en midlertidig ordning ble det bestemt at sprøyten skulle settes ved den lokale fødeavdelingen. Dette er uhensiktsmessig for mange gravide som må reise langt. Saken har ligget hos Helsedepartementet lenge med spørsmål om hvem som skal utføre det. Men i desember 2019 ble det bestemt at det er allmennlegene som har ansvaret og skal sette sprøyten. Det vil nå komme nye retningslinjer fra Helsedirektoratet om hvordan dette skal gjøres i praksis.

- Fosterdiagnostikk med blodprøver ved rhesus uforlikelighet har vi holdt på med i tre år og er derfor ikke noe nytt. Det nye er at det kommer en ansvarsavklaring om hvem som skal gjøre hva. Og det blir enklere for den gravide kvinnen som slipper å reise langt for å ta sprøyten, sier Salvesen.

NIPT – til påvisning av kromosomfeil hos fosteret

NIPT (non-invasiv prenatal testing) for påvisning av trisomi 21, 18 og 13 er også en relativt ny undersøkelse i Norge.

- I Norge er dette en undersøkelse som bare tilbys kvinner over 38 år eller som av andre grunner har høy risiko for kromosomfeil. Kvinnene må først til en KUB-test – som er en kombinasjon av ultralyd og blodprøve. Ut fra KUB-testen blir det beregnet en individuell risiko. Hvis risikoen er over et visst nivå, får kvinnen tilbud om morkakeprøve eller NIPT, sier Salvesen.

- NIPT blodprøvene sendes til utlandet for analyse, og det tar en uke å få svar. De som har høyest risiko for trisomi etter KUB-test, ønsker gjerne svaret raskt og velger som regel morkakeprøve selv om inngrepet innebærer en liten risiko for abort. Svaret på morkakeprøven foreligger etter noen få dager. De som har mellomhøy risiko velger som regel NIPT istedenfor morkakeprøve. De som har svært lav risiko, får ikke tilbud om videre tester.

I Norge tilbys KUB test og NIPT bare til en liten gruppe kvinner. Det er imidlertid mange gravide som reiser til utlandet for å ta slike prøver. De betaler for reise og undersøkelse selv.

- Vi har en streng bioteknologilov i Norge. Hvis du er 37,5 år når du føder, får du ikke ta prøven. Er du 38 år, får du ta den. Mange mener dette er urimelig, og de reiser til utlandet og ordner det selv. Dette er problematisk, sier Salvesen.

Han er usikker på hva fastlegene svarer dersom unge kvinner spør om råd.

- Men legene må ikke finne på å ta en NIPT blodprøve på sitt kontor, slik at kvinnen selv kan sende den til utlandet og betale for analysen selv. Gjør legen dette, bryter hun norsk lov og kan straffes med fengsel og bøter. Norsk bioteknologilov sier at bare godkjente institusjoner som driver med fosterdiagnostikk, kan gjøre dette. Det betyr at fastlegen ikke kan ta blodprøven, selv om kvinnen ber om det, sier Salvesen.

- Fastlegen kan føle på et press, og kanskje har noen fastleger tatt en slik prøve uten å vite at det er ulovlig. Men det er det. Loven sier at det er hensikten med undersøkelsen som er ulovlig, ikke selve undersøkelsen (blodprøven), sier han. Hvis hensikten er å gjøre fosterdiagnostikk, er undersøkelsen regulert av bioteknologiloven.

Tidlig ultralyd

Skal jeg fyre meg opp, kan vi snakke om tidlig ultralyd, sier Salvesen. Da gjør vi det.
Tidlig ultralyd er en viktig samfunnsdebatt om fosterdiagnostikk. Og også her er noe av problemstillingen slik: det er hensikten med ultralydundersøkelsen, og ikke selve undersøkelsen, som er ulovlig.

- Nå går jo stort sett alle norske kvinner til ultralyd i uke 12 likevel. De leter på nettet og finner noen som tilbyr det.

Salvesen er tilhenger av å innføre tidlig ultralyd til alle gravide.

- Når man skal innføre nye metoder i helsevesenet, skal man selvfølgelig dokumentere helsemessige effekter. Det kan ofte være vanskelig.

- Men nå vet vi at tidlig ultralyd kan være med på å forutsi hvem som får svangerskapsforgiftning. Dette kan være en alvorlig tilstand som vi bruker mye ressurser på å lete etter. Tidlig ultralyd kan i kombinasjon med blodprøver og blodtrykk peke ut de kvinnene som trenger å følges opp. Man kan gi forebyggende medisin, som Albyl E, og dermed forhindre utviklingen av svangerskapsforgiftning. Men Albyl E må gis før uke 16 for at det skal virke. Derfor har det liten hensikt å finne ut hvem som har høy risiko for å utvikle svangerskapsforgiftning ved rutineultralyd i uke 18. Man må finne det tidlig, sier han.

Når det er sagt: Svært alvorlig svangerskapsforgiftning er en sjelden tilstand.

- Derfor er det vanskelig å dokumentere vitenskapelig at tidlig ultralyd virkelig gir helsemessig gevinst. Jeg er overbevist om det, men dette har vi kranglet om i 10-15 år, sier han.

Helsemessig gevinst eller ikke, realiteten er at svært mange gravide får en tidlig ultralydundersøkelse hos en privat gynekolog eller jordmor.

- De fleste gravide får utført tidlig ultralyd. De betaler for det selv og oppsøker noen som ikke nødvendigvis er spesialutdannet i denne typen ultralyd. Det viktigste argumentet for å innføre et offentlig tilbud om tidlig ultralyd vil derfor være å rydde opp i denne jungelen. Det er ingen kontroll på hvem som utfører tidlig ultralyd, hvilken utdannelse undersøkeren har og kvinner kommer gjerne til ulikt tidspunkt i graviditeten - det er en fordel å gjøre undersøkelsen rundt uke 12. Å sette dette i et system er viktig - akkurat slik vi gjorde med rutineultralyd for 30 år siden, sier Salvesen.

- Jeg har sett flere eksempler på kvinner som har ordnet med tidlig ultralyd selv, og som kommer til rutineultralyd med misdannelser som burde vært sett - og som er så alvorlige at kvinnene velger abort i uke 18 eller 19.

- Hvordan forholder fastlegene seg til at de fleste ønsker ultralyd i uke 12?

- Jeg vet ikke hva fastlegen sier til sine gravide kvinner, men de må forholde seg til norske retningslinjer. Det er at bare kvinner over 38 år eller som har annen medisinsk grunn får tilbud om ultralyd som fosterdiagnostikk. Det er ille hvis fastlegen og/eller kvinnen føler at de må lyve for at kvinnen skal få henvisning til tidlig ultralyd. Det kan godt tenkes at noen fastleger kjenner på et slikt press.

Selvbestemt abort

Noe annet som provoserer Salvesen, er at noen politiske partier nå ønsker å utvide grensen for selvbestemt abort, istedenfor å ta diskusjonen om bioteknologiloven.

- Det provoserer meg at noen politikere vil ha debatt om selvbestemt abort opptil uke 22 istedenfor å oppheve det særnorske forbudet mot fosterdiagnostisk ultralyd i uke 12. Finner man alvorlige misdannelser i uke 12, kan man gjøre svangerskapsavbrudd da. Det er mye bedre enn et svangerskapsavbrudd i uke 18-20 uansett om aborten må nemnd-behandles eller kvinnen kan bestemme selv. Granavolden-erklæringen har stengt for diskusjonen om tidlig ultralyd de neste to årene. Jeg synes det er rart at ikke norske kvinner tar kampen for tidlig ultralyd, slik de gjorde mot foreslåtte endringer av abortloven i 2019.

Dosering av Albyl E

Litt mer om svangerskapsforgiftning til slutt:

- I dag er vi sikre på at Albyl E profylakse kan forhindre svangerskapsforgiftning. Men dette er trolig doseavhengig. Det finnes studier som viser at vi må doble dosen

- 160 mg istedenfor 75 mg. Men det er ikke alle som mener vi bør doble dosen, sier Salvesen.

Han forteller at det er en diskusjon om dette i fagmiljøet.

- Dette er en problemstilling fastlegene kan komme opp i. Personlig vil jeg anbefale 160 mg, men det er andre i fagmiljøet som ikke vil det. Ved noen sykehus brukes 160 mg, mens andre sykehus ikke gjør det. Akkurat nå er det ulik praksis, sier han.

- Og der har vi ikke landet de norske retningslinjene ennå. Det kommer en ny norsk veileder i fødselshjelp i løpet av 2020, og da får man forholde seg til det som står der, avslutter Salvesen.