Nytt legemiddel ved hjertesvikt

Bakgrunn

Standard behandling ved hjertesvikt er ACE-hemmer og betablokker, eventuelt med tillegg av diuretikum og aldosteronantagonist. Hver for seg bedrer disse medikamentene prognosen. Likevel er hjertesvikt fortsatt en svært alvorlig sykdom med betydelig reduksjon av forventet levetid. Ved hjertesvikt skilles det ut såkalte natriuretiske peptider i hjertet og i andre organer. Disse peptidene bidrar til å lette hjertets pumpearbeid og lindre symptomene. Det nyeste tilskuddet på behandlingsfronten er en såkalt neprilysin-hemmer. Hemming av neprilysin reduserer nedbrytningen av natriuretiske peptider, og skulle derved teoretisk føre til bedring av hjertesvikt

Materiale og metode

Den aktuelle studien er en multinasjonal, industrisponset, randomisert, kontrollert og dobbelt blindet studie hvor pasienter med hjertesvikt i NYHA klasse II-IV (ejeksjonsfraksjon < 40%) ble behandlet med kombinasjonspreparatet LCZ696 200 mg x 2 eller ACE-hemmeren enalapril 10 mg x 2, i tillegg til standard behandling¹. Intervensjonspreparatet LCZ696 er en kombinasjon av neprilysinhemmeren sacubitril og angiotensin reseptorblokkeren valsartan. Det primære endepunktet var kombinasjonen av hjerte-kar dødelighet eller en første innleggelse i sykehus for hjertesvikt.

Resultater

Studien ble avsluttet før tiden fordi en planlagt analyse viste en ”overveldende effekt” til fordel for intervensjonspreparatet. Totalt var 8442 pasienter randomisert, og gjennomsnitt oppfølgingstid var 27 måneder. I intervensjonsgruppen hadde 914 pasienter (21,8%) nådd det primære endepunktet, i kontrollgruppen 1117 pasienter (26,5%). Tilsvarende tall for total dødelighet var 17,0% og 19,8% - og for hjerte-kar dødelighet 13,3% og 16,5%. Alle sammenligningene er høysignifikante med p-verdier mindre enn 0,001, og relativ risikoreduksjon 20-21% (HR 0,80-0,79) til fordel for LCZ696.

Diskusjon

Neprilysinhemming kan vise seg å bli et nytt og viktig prinsipp i hjertesviktbehandlingen, noen beskriver det som et paradigmeskifte. Det er imidlertid gode grunner til å avvente nye studier som bekrefter funnet i denne studien. De absolutte tallene viser at 32 pasienter må behandles i 27 måneder for å forebygge ett hjerte-kar dødsfall (NNT 32), og 21 pasienter må behandles i 27 måneder for å forebygge ett dødsfall eller en innleggelse for hjertesvikt (NNT 21). Hvordan effekten er på lengre sikt er ukjent. En mulig, og potensielt ødeleggende feilkilde i studien, er at kontrollgruppen kan være underbehandlet. Enalaprildosen som ble benyttet, er en vanlig dosering, men kun 50% av maksimal dose. En positiv side ved LCZ696 er at det ikke ser ut til å medføre økte bivirkninger sammenlignet med ACE-hemmer alene.

Godkjent på blå resept

Våren 2018 ble et kombinasjonspreparat med neprilysinhemmer og angiotensin reseptor blokker (sakubitril-valsartan, Entresto) godkjent til forskrivning på blå resept hos voksne med symptomatisk kronisk hjertesvikt med redusert ejeksjonsfraksjon.