Intervju

Økning i livmorhalskreft: - Flere må kvalitetssikre celleprøvene

Blant kvinner mellom 25 og 39 år har forekomsten av livmorhalskreft økt. I dette intervjuet forteller Sveinung Sørbye, overlege ved Avdeling for klinisk patologi ved Universitetssykehuset Nord-Norge, hvordan trenden kan snus. Han forteller også hva som skjer med screeningprogrammet etter at HPV-vaksinen ble innført, og om HPV-test hos eldre kvinner.

Temaside om Korona

Forekomsten av livmorhalskreft er økende for kvinner mellom 25 og 39 år og er den vanligste kreftformen for kvinner under 35 år.

- Alle tilfeller av livmorhalskreft må betraktes som svikt i screening, sier Sveinung Sørbye.

Hvert år får ca 300 kvinner livmorhalskreft og 70 til 80 kvinner dør. Men antallet er altså økende: I 2018 var tallet 355 tilfeller, mens 92 kvinner døde.
Hvert år får omtrent 90 kvinner kreft i livmorhalsen, til tross for at de har fulgt screeningprogrammet, og bare hatt normale celleprøver. Tall fra Kreftregisteret viser at celleprøver dessverre har liten effekt når det gjelder forebygging av livmorhalskreft hos kvinner under 40 år.

- En løsning på å snu trenden, er å ta i bruk kvalitetssikring av celleprøvene til yngre kvinner som del av Livmorhalsprogrammet, sier Sørbye.
- Kostnadene er marginale, mens gevinstene er store.

Undersøker restmateriale

Universitetssykehuset i Nord-Norge (UNN) og Sjukehuset i Ålesund har innført nettopp dette som fast rutine. Sørbye mener tiden inne for at dette må bli et tilbud til alle kvinner – uavhengig av bosted. Kvalitetssikringen skjer ved å bruke restmaterialet fra celleprøven:

- Celleprøvene vurderes først i mikroskopet og besvares på vanlig måte. Når all diagnostikk er ferdig og restmaterialet fra prøven ellers skulle kastes, sendes prøven til HPV mRNA testing for HPV type 16, 18 og 45, forklarer Sørbye. Disse HPV-typene har vist seg å forårsake over 90 prosent av livmorhalskrefttilfellene hos yngre kvinner.
Kun rundt to prosent av kvinner i alderen 25 til 33 år med normal celleprøve vil ha positiv HPV mRNA test for en av disse tre virustypene, innebærende en økt risiko for celleforandringer. For kvinner med positiv HPV-test blir den samme celleprøven undersøkt på nytt av en annen screener og vurdert av patolog.

- Dette gjelder tre til fire prøver per uke. I omtrent 40 prosent av tilfellene med «normal» celleprøve og positiv HPV mRNA test oppdager vi oversette eller feiltolkede celleforandringer ved rescreening, og endrer diagnosen. Dette tilsvarer 1 til 2 kvinner per uke. Ved revidert diagnose sender vi ut nytt svar til rekvirent slik at kvinner med celleforandringer kan få oppfølging etter nasjonale retningslinjer i stedet for å vente i tre år til neste prøve, sier han.

Sørbye forklarer at erfaringer fra UNN og Ålesund viser at utredning hos gynekolog med kolposkopi og biopsi avdekker behandlingskrevende celleforandringer (CIN2+) i omtrent en av tre tilfeller. Jo flere kvinner med høygradige celleforandringer som oppdages og får behandling i første screeningrunde, desto færre vil utvikle livmorhalskreft før neste screeningrunde.

En vanskelig celleprøve

Livmorhalsprøver analysert manuelt i mikroskop gir altså ikke gode nok svar. Hvorfor er det slik?

Sørbye forteller at det er vanskelig og tidkrevende å analysere en celleprøve i mikroskop. Screener (bioingeniør) må ha høy kompetanse og mye erfaring for å kunne stille sikre diagnoser. Samtidig er undersøkelsen subjektiv, sier han.

Celleforandringer graderes med ulike diagnoser avhengig av alvorlighetsgrad (lavgradig/ høygradig) og grad av sikkerhet (ASC-US versus LSIL og ASC-H versus HSIL), men det er gråsoner mellom alle diagnoser, og samme prøve kan vurderes på ulik måte av ulike screenere og ulike patologer.

- Urovekkende nok er den største gråsonen mellom normal og usikker (ASC-US). Samtidig er skillet mellom normal og ikke-normal det viktigste siden kvinner med normal celleprøve skal vente i tre år til neste prøve, mens kvinner med ASC-US skal utredes med HPV-test og følges opp ved positiv test, forklarer Sørbye.

Han sier det er stor variasjon fra laboratorium til laboratorium og fra land til land når det gjelder vurdering av celleprøver.

- Generelt vil laboratorier som har en lav terskel for å gi en unormal diagnose, finne flere kvinner med celleforandringer enn laboratorier med høy terskel. Samtidig kan vi ikke kalle alle prøver unormale for sikkerhets skyld. Hvis 1000 celleprøver sendes til to ulike laboratorier vil kanskje 50 få diagnosen unormal prøve, men ikke de samme 50 kvinnene. Det er vanligvis overlapp på 25 kvinner der begge laboratorier har gitt unormal diagnose, mens hver av de to laboratoriene også har gitt unormal diagnose til 25 kvinner som har normal celleprøve ved det andre laboratoriet, sier han.

De fleste laboratorier vil gi unormal diagnose på celleprøver hos 50-70 prosent av kvinner som histologisk har høygradige celleforandringer (CIN2+). Det vil også si at de fleste laboratorier gir normal diagnose til nesten halvparten av de kvinnene som egentlig skulle hatt behandling for sine celleforandringer.

- Er det noe fastlegene selv kan gjøre for bedre prøvekvalitet?

- De fleste fastleger tar celleprøver som en del av screeningprogrammet, men det finnes over 6 000 ulike leger som tar til sammen 400 000 celleprøver pr år, tilsvarende 60-70 prøver per lege per år. Det vil si at mange fastleger tar mindre enn 1-2 celleprøver pr uke, og det er helt klart en sammenheng mellom prøvevolum og kvaliteten på de celleprøvene som blir tatt. Prøvetaker bør unngå å få med blod, gel og for mye slim i prøven. Det er også viktig å få med celler fra overgangen mellom plateepitel og sylinderepitel siden det er i dette området celleforandringene vanligvis oppstår, sier Sørbye.

HPV-test i primærscreening

I 2015 startet fire fylker med HPV-test i primærscreening hvert femte år, og innen 2022 skal screening med HPV-test være innført i alle landets fylker for kvinner i alderen 34-69 år.

- Det antas at HPV-test vil forebygge minst like mange tilfeller av livmorhalskreft i løpet av et fem års intervall som celleprøven nå gjør hvert tredje år. Men HPV-testen er ikke egnet for kvinner under 34 år, sier Sørbye, og forklarer hvorfor:

- HPV er et vanlig virus. Smitterisiko for HPV er omtrent 10 prosent for hver ny partner. Samtidig vil 90 prosent av alle HPV-infeksjoner gå over av seg selv i løpet av 6-24 måneder. Unge kvinner har ofte flere kjærester før de finner mannen i sitt liv. Mens rundt 6,5 prosent av kvinner i alderen 34-69 år har positiv HPV DNA test vil rundt 30 prosent av kvinner i alderen 25-33 år ha positiv HPV DNA test hvis vi tester for de 14 HPV-typene som vanligvis inngår i en screeningtest som skal erstatte celleprøve.

Vaksinert – men skal likevel testes

Det første årskullet med jenter som fikk tilbud om vaksine i 7. klasse er født i 1997. Det vil si at det første årskullet med vaksinerte jenter blir 25 år i 2022 og 34 år i 2031.

- Hvorfor er det nødvendig med HPV DNA test når man er vaksinert?

- HPV-vaksinen som gis gratis, dekker HPV type 16 og 18 som er årsak til 70 prosent av alle tilfeller av livmorhalskreft. Det er nødvendig med HPV-test for flere typer for å dekke de siste 30 prosent. Det er dessuten ikke alle som har takket ja til HPV-vaksinen, og i sjeldne tilfeller kan det forekomme manglende immunrespons på vaksinen slik at ikke alle er 100 prosent beskyttet, sier Sørbye.

- Skal også jentene som er vaksinert inn i screeningprogrammet med vanlige celleprøver når de blir 25 år?

- Ja. Det er planlagt å gjennomføre screeningprogrammet med celleprøver fra 25 år for de som har tatt HPV-vaksine. Det er bare på denne måten vi kan se nedgang i forekomst av behandlingskrevende celleforandringer. Dersom vaksinen i praksis viser seg å være så effektiv som studier viser, kan det være aktuelt å redusere intensiteten av screeningprogrammet. Et forslag er å starte fra 30 år i stedet for fra 25 år. Med høy vaksinedekning vil også færre ha positiv HPV-test slik at det blir færre å følge opp med HPV-test i primærscreening fra 30 års alder. Intervallet kan også økes fra hvert tredje år til hvert femte år.

- Vil livmorhalskreft bli utryddet i Norge på sikt?

- HPV testing av unge kvinner viser at forekomsten av HPV type 16, 18 og 45 hos kvinner under 25 år har blitt redusert fra 20 prosent i 2013 til 4  prosent i 2020. Dette skyldes at stadig flere unge kvinner har tatt HPV-vaksine slik at færre blir smittet av HPV, sier Sørbye.
- Basert på disse tallene kan vi forvente at forekomsten av celleforandringer og kreft hos kvinner 25-40 år vil bli gradvis redusert i perioden 2022 til 2037 før tallene blir så lave at vi kan snakke om eliminering av livmorhalskreft. Vi ser imidlertid foreløpig ingen reduksjon i forekomsten av HPV for kvinner 25-33 år slik at det vil være nødvendig å kvalitetssikre celleprøver i denne aldersgruppen flere år til for å kunne øke tryggheten for unge kvinner som møter til screening, avslutter Sørbye.