PCI eller bypass ved venstre hovedstamme koronar sykdom?

Pasienter med koronar arteriesykdom i venstre hovedstamme (left main coronary artery disease) med akutt koronarsyndrom (ACS) representerer en høyrisiko og lite utforsket undergruppe av pasienter med aterosklerose. Spørsmålet forfatterne av denne metaanalysen av 4 randomiserte, kontrollerte studier stilte seg, var om utfallet var forskjellig for de pasientene som presenterte seg med eller uten akutt koronart syndrom, og om revaskulariseringen ble utført med perkutan koronar intervensjon (PCI) eller koronar bypass kirurgi (CABG). Studien er publisert i JAMA Cardiology¹.

Pasienter med ubehandlet signifikant venstre hoved-koronararterie sykdom har dårlig prognose og revaskularisering med CABG eller PCI er indisert². Internasjonale retningslinjer anbefaler revaskularisering for alle pasienter med ≥50% stenose³.

De inkluderte pasientene ble ansett å være like gode kandidater til hver av de to intervensjonene. Pasientene ble kategorisert i forhold til om de hadde akutt koronart syndrom eller ikke. Det primære utfallet var død innen 5 år. Sekundære utfall inkluderte kardiovaskulær død, spontant hjerteinfarkt, prosedyreutløst hjerteinfarkt, hjerneslag og gjentatt revaskularisering.

Totalt inngikk 4394 pasienter i studien. Median alder var 66 år og 77 prosent var menn. 33 prosent hadde ACS.

Pasienter med ACS hadde høyere sannsynlighet for å ha diabetes, tidligere hjerteinfarkt og venstre ventrikkel ejeksjonsfraksjon mindre enn 50 prosent. Etter 30 dager var flere pasienter med ACS døde av alle årsaker (hazard ratio [HR], 3,40; 95% KI, 1,81–6,37) og kardiovaskulær død (HR, 3,21; 95% KI, 1,69–6,08) sammenlignet med de uten ACS. Pasienter med ACS hadde også høyere forekomst av spontant hjerteinfarkt (HR, 1,70; 95% KI, 1,25-2,31; P < .001) i løpet av observasjonsperioden på 5 år.

Hyppigheten av død av alle årsaker gjennom 5 år med PCI vs CABG var 10,9 vs 11,5 prosent (HR, 0,93; 95 % KI, 0,68-1,27) hos pasienter med ACS og 11,3 vs 9,6 prosent (HR, 1,19; 95 % CI, 0,95-1,50) hos pasienter uten ACS. Risikoen for tidlig hjerneslag var lavere med PCI vs CABG, mens 5-årsrisikoen for spontant hjerteinfarkt og gjentatt revaskularisering var høyere med PCI vs CABG  uavhengig av ACS-status.

Oppsummert skriver forfatterne at blant stort sett stabile pasienter som gjennomgikk revaskularisering av venstre hovedstamme koronararterie og med overveiende lav til middels koronar anatomisk kompleksitet, hadde de med ACS høyere forekomst av tidlig død. Ikke desto mindre var ratene for dødelighet av alle årsaker gjennom 5 år lik med PCI vs CABG i denne høyrisiko-undergruppen. De relative fordelene og ulempene med PCI vs CABG vedrørende tidlig hjerneslag, spontane hjerteinfarkt og behov for gjentatt revaskularisering, var konsistent uavhengig av ACS-status.

PCI og CABG ser begge ut til å være fornuftige alternativer for revaskularisering hos pasienter med innsnevringer i venstre hovedstamme koronararterie med eller uten ACS.

I en liknende svensk ikke-randomisert studie publisert i European Heart Journal⁴, en observasjonsstudie, var CABG forbundet med lavere mortalitet og færre alvorlige kardiovaskulære og cerebrovaskulære hendelser.