Preoperativ vurdering - hvor nyttig?

Medisinske spesialister gir preoperativ vurdering til mellom 10 og 40 prosent av pasientene som gjennomgår elektiv kirurgi^1-2. Spørsmålet er om en preoperativ medisinsk konsultasjon fører til en reduksjon i uheldige postoperative utfall. Til tross for rutinemessig bruk, gir bevis som støtter preoperativ medisinsk konsultasjon motstridende resultater. Det er utført få relevante randomiserte studier og resultatene gir ingen klare konklusjoner^3-5. Også observasjonsstudier er inkonklusive.

I NEL (Operasjoner, risikovurdering) står det at de fleste norske sykehus gjennomfører i dag preoperativ poliklinisk vurdering av pasienter som skal gjennomgå større inngrep. Dette er særlig viktig om pasienten har vesentlig komorbiditet. Hensikten er å

• kartlegge pasientens medisinske situasjon og tilrettelegge inngrepet deretter
• informere om inngrep og risiko
• informere om hvordan pasienten best kan forberede seg til inngrepet

I en kanadisk retrospektiv kohortstudie publisert i JAMA Internal Medicine⁶ var formålet å undersøke om en preoperativ medisinsk konsultasjon reduserte forekomsten av uheldige postoperative utfall. Pasientpopulasjonen var personer 40 år eller eldre som gjennomgikk sin første intermediære til høyrisiko ikke-kardiale operasjon, og der noen fikk utført preoperativ medisinsk vurdering og andre ikke, i tidsrommet fra 2005 til 2018.

Eksponeringen, den preoperative medisinske konsultasjonen skulle foregå innenfor 4 måneder før inngrepet.

Studien bestod av 530.473 pasienter med gjennomsnittsalder 67 år, 53 prosent var kvinner. 186.299 (35 prosent) gjennomgikk en preoperativ medisinsk konsultasjon. Det lyktes forskerne å matche eksponerte og ikke eksponerte i totalt 179.809 matchede par, noe som utgjorde 68 prosent av hele kohorten.

Resultatene viste at

• 30 dagers mortalitetsrate var 0,9 prosent i konsultasjonsgruppen mot 0,7 prosent i kontrollgruppen noe som ga odds ratio (OR) på 1,19 (95% KI 1,11-1,29)
• OR for 1 års mortalitet var 1,15 (95% KI 1,11-1,19)
• OR for hjerneslag under innleggelsen var 1,21 (95% KI 1,06-1,37)
• OR for behov for assistert mekanisk ventilasjon var 1,38 (95% KI 1,31-1,45)
• OR for akuttmedisinsk hjelp i løpet av de første 30 dagene etter utskrivelsen var 1,07 (95% KI 1,05-1,09)

Det var ingen forskjell i insidensen av hjerteinfarkt etter inngrepet. Liggetiden på intensiven var i gjennomsnitt 6,0 dager i konsultasjonsgruppen mot 5,6 i kontrollgruppen. Og den mediane helsetjenestekostnaden var 317 kanadiske dollar høyere i konsultasjonsgruppen.

Konklusjon: I denne kohortstudien var preoperativ medisinsk konsultasjon ikke assosiert med en reduksjon, men snarere med en økning i uønskede postoperative utfall, noe som tyder på et behov for ytterligere forbedring av målpopulasjoner, prosesser og intervensjoner relatert til preoperativ medisinsk konsultasjon. Disse funnene fremhever behovet for ytterligere forskning og antyder at henvisning til preoperativ medisinsk konsultasjon og påfølgende testing bør veiledes nøye av individuell vurdering av risiko og fordeler.

I en lederkommentar⁷ til denne artikkelen påpekes muligheten for konfunderende effekter, spesielt fordi pasienter som henvises til preoperativ poliklinisk vurdering kan være eldre og kan ha flere underliggende sykdommer enn de som ikke henvises for vurdering. Lederen påpeker at det er påtrengende nødvendig med randomiserte kliniske studier for å dokumentere risikoen og fordelene ved denne vanlige prosedyren.