Nyhetsartikkel

Screening for høyt lipoprotein(a)

Oppdagelsen av statiners forebyggende effekt ved kardiovaskulær sykdom innledet en ny era i medisinen. Kan det samme skje med lipoproten(a)?

4S-studien, Scandinavian Simvastatin Survival Study, ble publisert i 1994 og viste at å senke LDL-kolesterol med simvastatin reduserte kardiovaskulære hendelser blant pasienter med koronarsykdom og hyperkolesterolemi1. Det var et vendepunkt i den medisinske historien og beskrives som starten på den moderne era av forebyggende kardiologi2. Statiner, og nå også PCSK9-hemmere, senker LDL-kolesterol og reduserer risikoen for kardiovaskulær sykdom. Men tross lave LDL-kolesterol-verdier er det mange pasienter som fortsatt får slik sykdom. Forskerne tror at den økte risikoen blant disse pasientene kan tilskrives høyt lipoprotein(a).

Nivået av lipoprotein(a) synes fullt og helt å være genetisk bestemt og er den vanligste formen for genetisk dyslipidemi og forekommer f.eks. hos 1 av 5 i USA (Lp(a) > 50 mg/dL). Det er funnet store etniske forskjeller i nivået av Lp(a) - afrikanere har de høyeste verdiene, kinesere de laveste. Epidemiologiske studier har knyttet Lp(a) til flere kardiovaskulære sykdommer som hjerteinfarkt, hjerneslag og aortastenose3-4, og disse sammenhengene synes å være kausale. Flere substanser er utviklet som effektivt senker Lp(a), men det mangler dokumentasjon på at det forebygger kardiovaskulær sykdom.

Det er stor forskningsaktivitet rundt lipoprotein(a)5-6. Statiner er uten effekt på lipoprotein(a), mens PCSK9-hemmere har en Lp(a)-senkende effekt. Studier har demonstrert at tross optimal statinbehandling, forblir Lp(a) en sentral risikofaktor etter en første kardiovaskulær hendelse7-8. Det behøves imidlertid studier som viser den sekundærforebyggende nytten av å senke Lp(a).

Det hevdes at det er en betydelig treghet blant klinikere til å starte og måle Lp(a) hos pasientene, og at det behøves en holdningsendring2. Særlig blant pasienter med hjerteinfarkt og hjerneslag kan screening være nyttig til å identifisere de med høye Lp(a)-verdier. En viktig forklaring på klinikeres nøling med å screene på Lp(a) er oppfatningen om at det ikke finnes noen terapimuligheter. Dette er ikke helt rett ifølge ekspertene2. Selv om det ikke finnes noen målrettet terapi for å senke Lp(a), kan disse pasientene ha nytte av mer aggressive livsstilsmodifikasjoner9 og mer intens statinbehandling, eventuelt også med PCSK9-hemmere10.

4S-studien katalyserte en ny era i kardiovaskulær forebygging, mange tror at Lp(a)-senking vil kunne få en liknende effekt.

Kilder

Referanser

  1. Scandinavian Simvastatin Survival Study Group. Randomised trial of cholesterol lowering in 4444 patients with coronary heart disease: the Scandinavian Simvastatin Survival Study (4S). Lancet. 1994;344:1383–1389. doi: 10.1016/S0140-6736(94)90566-5 DOI
  2. Thanassoulis G. Screening for High Lipoprotein(a): The Time Is Now. Circulation. 2019;139(12):1493-1496. PubMed
  3. Erqou S, Kaptoge S, Perry PL, et al. Lipoprotein(a) concentration and the risk of coronary heart disease, stroke, and nonvascular mortality. JAMA. 2009;302:412–423. doi: 10.1001/jama.2009.1063 DOI
  4. Thanassoulis G, Campbell CY, Owens DS, et al; for the CHARGE Extracoronary Calcium Working Group. Genetic associations with valvular calcification and aortic stenosis. N Engl J Med. 2013;368:503–512. doi: 10.1056/NEJMoa1109034 DOI
  5. Paré G, Caku A, McQueen M, et al; INTERHEART Investigators. Lipoprotein(a) levels and the risk of myocardial infarction among 7 ethnic groups. Circulation. 2019;139:1472–1482. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.118.034311 DOI
  6. O'Donoghue ML, Fazio S, Giugliano RP, et al. Lipoprotein(a), PCSK9 inhibition, and cardiovascular risk: insights from the FOURIER trial. Circulation. 2019;139:1483–1492. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.118.037184 DOI
  7. Wei WQ, Li X, Feng Q, et al. LPA variants are associated with residual cardiovascular risk in patients receiving statins. Circulation. 2018;138:1839–1849. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.117.031356 DOI
  8. Willeit P, Ridker PM, Nestel PJ, et al. Baseline and on-statin treatment lipoprotein(a) levels for prediction of cardiovascular events: individual patient-data meta-analysis of statin outcome trials. Lancet. 2018;392:1311–1320. doi: 10.1016/S0140-6736(18)31652-0 DOI
  9. Perrot N, Verbeek R, Sandhu M, et al. Ideal cardiovascular health influences cardiovascular disease risk associated with high lipoprotein(a) levels and genotype: the EPIC-Norfolk prospective population study. Atherosclerosis. 2017;256:47–52. doi: 10.1016/j.atherosclerosis. 2016.11.010
  10. Verbeek R, Hoogeveen RM, Langsted A, et al. Cardiovascular disease risk associated with elevated lipoprotein(a) attenuates at low low-density lipoprotein cholesterol levels in a primary prevention setting. Eur Heart J. 2018;39:2589–2596. doi: 10.1093/eurheartj/ehy334 DOI