Nyhetsartikkel

Doseringsfeil ved bruk av metotreksat

Tabletter og ferdigfylte penner med metotreksat skal bare brukes en gang i uken for behandling av inflammatoriske sykdommer.

Denne artikkelen er mer enn to år gammel og kan inneholde utdatert informasjon

Det har skjedd alvorlige og fatale doseringsfeil, fordi metotreksattabletter ble brukt daglig i stedet for én gang i uken1.

En sikkerhetsgjennomgang utført på EU-nivå har vist at doseringsfeilene kan forekomme i alle ledd, fra forskrivningen av metotreksat til klargjøring og inntak av dosen1.

Råd til leger

  • Gi grundig informasjon til pasienten/omsorgspersonen om at metotreksat bare skal brukes én gang i uken, på samme ukedag.
  • Bestem, i samråd med pasienten/omsorgspersonen, hvilken ukedag pasienten skal ta metotreksat.
  • Informer pasient/omsorgsperson om at daglig bruk av metotreksat kan være livsfarlig, og at lege må kontaktes umiddelbart ved mistanke om overdosering.

I Norge ble det allerede i 2015 iverksatt tiltak for å hindre overdosering av metotreksat-tabletter. Det står advarsler på ytterkartongen, på blister, i pakningsvedlegg og i preparatomtale. Til tross for dette har vi hatt alvorlige tilfeller av doseringsfeil, inkludert dødsfall.

Det vil nå bli utarbeidet veiledning for helsepersonell og et pasientkort. I tillegg vil det innen fire år kun være blisterpakninger tilgjengelig på markedet. Dette vil gjøre det enklere å holde oversikt over hvor mange tabletter pasienten har tatt.

Kilder

Referanser

  1. https://www.ema.europa.eu/en/news/new-measures-avoid-potentially-fatal-dosing-errors-methotrexate-inflammatory-diseases (19.09.2019) www.ema.europa.eu