Nyhetsartikkel

Doseringsfeil ved bruk av metotreksat

Tabletter og ferdigfylte penner med metotreksat skal bare brukes en gang i uken for behandling av inflammatoriske sykdommer.

Det har skjedd alvorlige og fatale doseringsfeil, fordi metotreksattabletter ble brukt daglig i stedet for én gang i uken1.

En sikkerhetsgjennomgang utført på EU-nivå har vist at doseringsfeilene kan forekomme i alle ledd, fra forskrivningen av metotreksat til klargjøring og inntak av dosen1.

Råd til leger

  • Gi grundig informasjon til pasienten/omsorgspersonen om at metotreksat bare skal brukes én gang i uken, på samme ukedag.
  • Bestem, i samråd med pasienten/omsorgspersonen, hvilken ukedag pasienten skal ta metotreksat.
  • Informer pasient/omsorgsperson om at daglig bruk av metotreksat kan være livsfarlig, og at lege må kontaktes umiddelbart ved mistanke om overdosering.

I Norge ble det allerede i 2015 iverksatt tiltak for å hindre overdosering av metotreksat-tabletter. Det står advarsler på ytterkartongen, på blister, i pakningsvedlegg og i preparatomtale. Til tross for dette har vi hatt alvorlige tilfeller av doseringsfeil, inkludert dødsfall.

Det vil nå bli utarbeidet veiledning for helsepersonell og et pasientkort. I tillegg vil det innen fire år kun være blisterpakninger tilgjengelig på markedet. Dette vil gjøre det enklere å holde oversikt over hvor mange tabletter pasienten har tatt.

Kilder

Referanser

  1. https://www.ema.europa.eu/en/news/new-measures-avoid-potentially-fatal-dosing-errors-methotrexate-inflammatory-diseases (19.09.2019) www.ema.europa.eu