Intervju

Cannabis mot kroniske smerter

- Det er ingen tvil om at en del som prøver cannabis til smertelindrende behandling, opplever å bli bedre av det, sier Jørgen Bramness ved Folkehelseinstituttet. Både han og Sigurd Hortemo ved Statens Legemiddelverk, understreker at det likevel ikke er noen vidundermedisin: Cannabis har ikke lindrende effekt for alle med kroniske smerter.

Ifølge European Monitoring Centre for Drugs and Drug Addiction (EMCDDA)1 antyder forskning fra kontrollerte, kliniske forsøk at cannabinoider letter symptomer ved noen lidelser. I disse tilfellene blir cannabinoider ofte brukt i tillegg til annen medisinsk behandling, og ikke alene. De blir typisk brukt etter at en pasient ikke har hatt effekt av anbefalt behandling for disse lidelsene.

Retningslinjer og holdninger til bruk av cannabis til medisinsk behandling varierer i ulike land. I Norge har legemidlet Sativex, en munnspray basert på ekstrakt fra cannabisplante, markedsføringstillatelse. Sativex blir brukt til symptomlindring av spasmer hos voksne med MS. Noen andre midler er i bruk i Norge på godkjenningsfritak. 

I en artikkel som ble publisert i BMJ Open i september 20202 tar forfatterne for seg bruk av medisinsk cannabis i Storbritannia, der slike produkter ble lovlige i november 2018. I rapporten skriver de blant annet at internasjonale bevis antyder at disse produktene kan tilby en fordel for mange.

Håkon Meidel Andersen, som selv har byttet ut store doser opioider med cannabis (les intervjuet her), tror også at flere kan ha fordeler av å forsøke cannabis fremfor opioider. For å få mer innsikt i hvordan bruk av medisinsk cannabis foregår i Norge, har vi tatt kontakt med Sigurd Hortemo, som er overlege ved Statens Legemiddelverk og Jørgen Bramness, som er seniorforsker ved avdeling for rusmidler og tobakk ved Folkehelseinstituttet.

Les også: Medisinsk cannabis

Kriterier for å søke om godkjenningsfritak

Statens Legemiddelverk skriver på sine nettsider at bare spesialister på sykehus kan søke godkjenningsfritak for medisinsk cannabis med over 1 prosent THC (virkestoff i cannabis). Pasienten må ha en alvorlig lidelse og cannabis er bare aktuelt når godkjente legemidler ikke gir tilfredsstillende lindring. Andre kriterier3 er:

  • Cannabisrelaterte legemidler godkjent i Norge (Sativex) har ikke gitt tilstrekkelig effekt, har gitt bivirkninger eller vurderes som uegnet.
  • Legen har konkludert med at pasienten kan ha nytte av behandling med cannabisrelaterte produkter.
  • Dosering og mengde eller tidsrom må fremgå av søknaden.

- I Norge brukes cannabis først og fremst ved smerter og for å lindre plager ved kreftsykdom. Det er snakk om begrenset bruk, bare noen få hundre pasienter totalt, sier Hortemo.

Les også: - Cannabis som medisin: Ga meg en hverdag (Intervju)

SigurdHortemo.jpg
Sigurd Hortemo (bildet) er overlege ved Statens Legemiddelverk. Foto: Statens Legemiddelverk.

Stiller ikke krav til å ha forsøkt cannabis

- Alle leger kan skrive resept på Sativex, men for å prøve andre cannabisprodukter med mer enn 1 prosent THC, må fastlegen henvise pasienten til spesialist på sykehus for vurdering. Dersom man ikke kommer i mål med vanlig behandling, kan Legemiddelverket godkjenne bruk av cannabis som pasienten henter ut på et norsk apotek, sier Hortemo.
Legemiddelverket anbefaler at pasienter forsøker Sativex først.
- Men Sativex gir ikke tilstrekkelig høye doser for alle. Da er bruk av cannabisplante en mulighet.  Dette krever at legen søker om godkjenningsfritak. Legen må ha konkludert med at pasienten kan ha nytte av behandling med cannabis, men dette betyr selvsagt ikke at pasienten må ha prøvd cannabis tidligere. På den andre siden, dersom pasienten har erfart lindrende effekt av cannabis ved rekreasjonell bruk, er det ikke krav om å prøve Sativex først, sier Hortemo.

Myndighetene har ikke laget noen liste over sykdommer som er godkjent for bruk av cannabisprodukter, men i praksis har nesten alle pasienter enten kroniske smerter eller plager ved kreftsykdom. - Mange av disse pasientene har erfart at rekreasjonell bruk av cannabis har gitt lindring, sier Hortemo.

Reiser til Nederland for å prøve cannabis

Meidel Andersen mener selv at han har krav på å få dekket medisinutgiftene ettersom han har yrkesskade. Han fikk avslag på første søknad, som han har anket, men Helfo har gitt beskjed om at anken har 15 måneders behandlingstid.
- Helfo mener at dokumentasjonen for at cannabis har effekt ved smerter er for dårlig til å gi individuell stønad. Helfo mener at bruk av cannabis er utprøvende behandling. Helsedirektoratets veileder for utprøvende behandling understreker at ansvaret for utprøvende behandling (også finansieringen) er sykehusenes ansvar. Dette er klare føringer som ikke alltid blir fulgt opp av sykehusene, sier Hortemo.
Cannabisproduktene som blir importert til medisinsk bruk i Norge, kommer fra det nederlandske selskapet Bedrocan. Dette er cannabisplante med standardiserte mengder av virkestoffene THC og CBD. 
Noen pasienter drar til Nederland og oppsøker leger der for å få behandling med cannabis.
- Mange av de norske pasientene som oppsøker leger i Nederland har post-traumatisk stresslidelse (PTSD). Vitenskaplige studier gir ikke støtte for bruk av cannabis ved PTSD og slik behandling er ikke anbefalt i Norge. Men noen nederlandske leger tilbyr dette, og det er tydelig at en god del pasienter selv opplever at det er bra for dem, sier Hortemo.

Cannabis og epilepsi

En artikkel som ble publisert i BMJ Open i oktober 2020, sier at cannabis er effektiv behandling av epilepsi. Håkon Meidel Andersen sier at han også har opplevd bedring av epilepsi etter å ha startet behandling med cannabis.

-Hva vet man i dag om effekten cannabis har på epilepsi?
- Det er nå godkjent et legemiddel basert på cannabis i USA og i Europa (Epidyolex i Europa) som tilleggsbehandling ved noen typer epilepsi. Den godkjente indikasjonen er snever. Medisinen kan redusere anfallshyppighet ved enkelte sjeldne former for epilepsi som rammer barn. Cannabis er ingen løsning på epilepsiproblemet, men det er interessant at forskning på virkestoff i cannabisplanten har gitt grunnlag for godkjente legemidler. I epilepsimedikamentet Epidyolex er det nesten bare CBD, mens Sativex inneholder like mye THC og CBD, sier Hortemo.

Les også vår pasientinformasjon om epilepsi

 Forskning

Inntil nylig var den medisinske interessen for cannabis sparsom, et problem som blir ytterligere komplisert av de mange tilstandene der cannabis blir foreslått som hjelpsom behandling. Det betyr at det er mangel på store, godt gjennomførte studier, ifølge European Monitoring Centre for Drugs and Drug Addiction (EMCDDA).
- Det er mulig at bruken av cannabis som rusmiddel i perioder har gjort forskningen vanskelig, men sånn er det ikke nå. Det forskes på effekten ved ulike psykiske lidelser, ved nevrologiske lidelser, og ved smerter. Foreløpig er det best dokumentasjon for effekt ved kroniske smerter, spasmer ved MS, akutt glaukom, noen typer epilepsi, og noe dokumentasjon for effekt ved kvalme etter cellegiftbehandling, og ved nedsatt appetitt ved AIDS. Jeg regner med at vi etterhvert får flere klare svar. Det er selvsagt viktig at man har samme krav til dokumentasjon av denne typen legemidler som ellers, sier Hortemo.

Cannabis versus opioider

Mange som lider av kroniske smerter, behandles med opioider.
- Opioider er først og fremst aktuelt ved akutte smerter. Man bør tenke seg godt om før man bruker opioider ved kroniske smerter (unntatt ved kreftsykdom). Cannabis har vist effekt ved smerter, særlig nevropatisk smerte, men det er ikke noe vidundermiddel. I store studier må man behandle rundt tjue pasienter før én opplever god effekt, sier Hortemo.

Jørgen Bramness er seniorforsker ved avdeling for rusmidler og tobakk ved Folkehelseinstituttet. Historien om en smertepasient som bruker store doser morfin, uten at det tar smertene, er ikke unik, ifølge han.
- Det illustrerer at morfin brukt ved kroniske smerter ofte gir pasienten ytterligere problemer. Dette er reflektert i mange veiledere om bruk av opioider. Man kan få relativt ødelagte liv uten stor smertelindring. Er det maligne smerter skal det alltid behandles med tilstrekkelige medikamentdoser. Ved kroniske smerter kan resultatet bli så uvisst. Historien om å måtte bruke store doser med opioider for å lindre smerter, for så nesten å bli invalid av behandlingen, er i seg selv ikke unik, sier Bramness.

Les også: Smertebehandling med morfin

-Mange er unødig skeptisk til cannabis

causal JGB smi SJØWALL.jpg
Jørgen Bramness er seniorforsker ved Avdeling for rusmidler og tobakk ved Folkehelseinstituttet og professor i psykiatri. Foto: Sjöwall

Bramness har hørt mange historier om personer som har gått fra å bruke opioider og føle at man ikke har et liv, til å bruke medisinsk cannabis og oppleve at hverdagen ble bedre.
- Det er ingen tvil om at en del som prøver cannabis til smertelindrende behandling, opplever å bli bedre av det. Noen synes at det er negativt, men er det et problem så lenge de opplever å bli bedre av det? Innen smertebehandling brukes det et bredt spekter av virkemidler for å lindre – både medisinske og ikke-medisinske. Jeg tror at noen er unødig skeptiske til hva cannabis kan bidra til. De tenker på det kun som et rusmiddel, men opioider er mye lettere å ruse seg på, sier Bramness.
Cannabis er dog ingen vidundermedisin som virker for alle.
- Det er mange som ikke får hjelp av cannabis. Noe av det vi jobber med er å se etter kjennetegn på de pasientene som faktisk har nytte av det. Noen opplever at cannabis gjør tilstanden deres verre, noen blir bedre. Vi har enda ikke klart å finne noen universelle kjennetegn, men sånn er det veldig ofte. Vi sitter igjen med en gruppe som tydeligvis har effekt. Når vi ikke finner kjennetegn i den gruppen, kan man begynne å lure. Når vi ikke finner noen gruppeeffekt i sånne forsøk, spør vi også om det egentlig er effektiv behandling. Da ser vi på oppsummert forskning. De nyeste oppsummeringsartiklene viser at cannabis har en moderat smertelindrende effekt. Det høres kanskje ikke så voldsomt ut, men sammenlignet med mange andre medisiner er det faktisk ganske bra, sier Bramness.

Les også: Opioidabstinens

Overdreven tro vs overdreven mistro

Cannabis brukt i medisinen har fått mye oppmerksomhet de senere årene. Ikke bare innen forskningsmiljøene, men også blant folk flest.
- Noen har overdreven tro på det, andre har overdreven mistro. I USA har de en opioidkrise. Der har flere spurt om cannabis kan gjøre noe med dette. I løpet av de siste månedene har vi fått forskning som viser at cannabis bare i liten grad kan erstatte opioider, sier Bramness.
Ved akutte tilstander har bruk av opioider god, smertelindrende effekt.
- Men etter hvert vil man utvikle toleranse for medikamentene. Da må man enten øke dosen, eller man opplever at smerten ikke lindres. Anbefalingen nå er å ikke bruke så mye opioider ved kroniske smerter. De akuttmedisinske effektene opioider har er på den annen side fantastiske. Der er de uunnværlige. At det ikke er så mye å hente ved kroniske lidelser, gjelder for mange vanedannende medisiner. Etter noen uker og måneder har man mye bivirkninger, men ikke så mye virkning. Ved cannabis kommer man heller ikke alltid i mål, sier Bramness.

Cannabis vs opioider: Kognitiv effekt


Håkon Meidel Andersen brukte 170 milligram morfin om dagen før han byttet ut tablettene med cannabis. Hva slags innvirkning kan man regne med at de to ulike virkestoffene har på hverdagen?
- Ved inntak av 170 mg morfin om dagen, må man regne med å oppleve sløvhet, slite med konsentrasjonsproblemer og trolig mageproblemer og kvalme. I hvertfall innen man er tilvent dosen. Mange vil oppleve at selv med god smertelindrende effekt, kan det gi dårlig livskvalitet. Cannabis påvirker antagelig hverdagslivet mindre. Cannabis kan også gi konsentrasjonsproblemer, men antagelig mindre uttalt enn ved høyt inntak av morfin. Du merker at du kan slappe av og sove. Det kan også gi en rusopplevelse, men det gjelder også for mange legemidler. Du kan ikke kjøre bil ved bruk av cannabis, men det er også problematisk ved store doser opioider, sier Bramness.
Cannabis kan nedsette kognitive funksjoner som arbeidshukommelse og oppmerksomhet.
- Når det er sagt, går store doser opioider også ut over det kognitive. Av de to, er kanskje cannabis det beste, sier Bramness.

Overdreven optimisme

Det kommer stadig ny forskning på temaet, forskning som taler for og imot bruk av cannabis ved ulike medisinske tilstander.
- Jeg ser en del overdreven optimisme. Noen bruker medisinsk cannabis som en seier for legalisering av cannabis til rekreasjonelt bruk, ettersom leger skriver det ut på resept. Men alle medisiner som skrives ut på resept, er lovlige. Heroin blir heller ikke lovlig, selv om leger foreskriver morfin. Man kan heller ikke bruke enkelthistorier som bevis. På den annen side, selv om kunnskapen taler imot, kan det hende at pasienten har rett. Dette er subjektive fenomener og kompliserte problemer, men på slutten av dagen er det bevist at cannabis har en viss effekt. Vi fortsetter å lete etter hvem som får effekt. Selv om cannabis virker, må det foreskrives i riktige doser. Det kan gi overdoser og bivirkninger. Noe av det vi er redde for, er at det skal gi kvalmetilstander som er vanskelige å behandle, avslutter Bramness.

Kilder

Referanser

  1. European Monitoring Centre for Drugs and Drug Addiction: Medical use of cannabis and cannabinoids www.emcdda.europa.eu
  2. Nutt D, Bazire S, Phillips LD, Schlag AK. So near yet so far: why won’t the UK prescribe medical cannabis?. . BMJ Open 2020. bmjopen.bmj.com
  3. Statens Legemiddelverk: Medisinsk bruk av cannabisrelaterte legemidler og produkter. Veiledning for leger fra Helsedirektoratet og Statens legemiddelverk legemiddelverket.no
  4. Statens Legemiddelverk: Prosedyre for behandling med medisinsk cannabis innenfor dagens regelverk legemiddelverket.no