Nyhetsartikkel

- Ingen stor uenighet om shaken baby syndrom

- Det er en ganske liten gruppe som prøver å motbevise diagnosen shaken baby syndrom. Ellers er det ingen stor uenighet eller diskusjon om shaken baby syndrom i fagmiljøet, sier Mia Cathrine Myhre, som er overlege ved Oslo universitetssykehus og seniorforsker ved Nasjonalt kunnskapssenter om vold og traumatisk stress.

I 2016 publiserte svenske SBU (Statens Beredning för medicinsk och social utvärdering) en utredning om triaden av symptomer som kjennetegner shaken baby syndrom (filleristing)1. Triaden det her er snakk om, er symptomene blødning i netthinnen, blødning under hjernens dura mater (subduralblødning), og hevelse i hjernen.

Ifølge denne utredningen er det begrenset vitenskapelige bevis for at triaden av symptomer eller komponenter av triaden, kan være forbundet med traumatisk risting. I konklusjonen står det også at det er utilstrekkelig bevis for den diagnostiske nøyaktigheten av triaden til å identifisere traumatisk risting.

I Norge har Knut Gustav Wester publisert artikkelen "Har et filleristet spedbarn alltid vært filleristet" i Tidsskrift for den norske legeforening (2018)2. Der skriver han blant annet at: "Om triaden skal kunne tillegges rettslig beviskraft, må de publikasjoner som hevdes å vise en sikker årsakssammenheng mellom disse funnene og risting være av så god vitenskapelig standard at det ikke kan reises tvil om beviskraften. Jeg har hittil ikke vært i stand til å finne artikler av slik kvalitet".

Les også vårt intervju med Knut Gustav Wester, som er pensjonert professor i nevrokirurgi:

- Det mangler dokumentasjon for å stille diagnosen shaken baby syndrom

- En etablert diagnose

NHI.no har tatt kontakt med Mia Cathrine Myhre, som er barnelege og overlege ved Oslo universitetssykehus, og forsker ved Nasjonalt kunnskapssenter om vold og traumatisk stress, for å høre hva Kunnskapssenteret tenker om konklusjonene fra SBU-utredningen, og om Westers kommentar i Tidsskriftet.

- Er shaken baby syndrom/filleristing en kontroversiell diagnose?

- Nei, det er ikke det. Det er noen motstandere, men ellers er det en etablert diagnose. Det er imidlertid verdt å merke seg, at både internasjonalt og i Norge, har fagmiljøet gått bort fra betegnelsen "Shaken baby syndrom" da dette sier mer om mekanismen enn man vil vite i enkelte tilfeller. Istedenfor blir betegnelsen "påført hodeskade" eller "abusive head trauma" brukt. Det er ikke unikt at fagpersoner er uenige om årsaker til en diagnose, men shaken baby syndrom er en spesiell diagnose som har store konsekvenser utover det medisinske - der barnevernet involveres, og det kommer til et rettslig etterspill. Diagnosen beskrives i medisinske lærebøker, det er noe mange store medisinske tidsskrift skriver om, og internasjonalt svært anerkjente retningslinjer som NICE guidelines gir klare anbefalinger i forhold til3-4, sier Myhre.

Les også vårt intervju med advokat Brit Kjelleberg: - Jeg har enda ikke sittet i en sak der jeg har oppfattet at noen har ønsket å skade et spedbarn

Kan ikke gjøre randomiserte kontrollerte forsøk om filleristing

- Hva tenker NKTVS om konklusjonen fra SBU-utredningen og Westers kommentar i Tidsskriftet, hvor det påpekes at det mangler god vitenskapelig dokumentasjon på shaken baby syndrom?

- Vi tenker at det er en konsekvens av hvordan kvaliteten på artikler blir vurdert. Dette er ikke en tilstand der man kan gjøre randomiserte, kontrollerte forsøk, og der det ikke er en gullstandard for diagnostikk som kan etableres uten en grad av subjektiv vurdering. Det er heller ikke mulig å gjøre prospektive studier, som krever informert samtykke fra foreldre, der en vil se om barn senere blir utsatt for vold fra foreldre. Dette gjør at det er vanskelig å finne studier med høy forskningsmessig standard. Vi finner likevel mange publikasjoner om shaken baby syndrom i anerkjente tidsskrift som JAMA, Lancet4, Pediatrics5, også videre, som konkluderer med, og aksepterer, en sammenheng mellom traumatisk risting og påført hodeskade. Men når utredningen setter slike kriterier til kvalitet på studiene, ender de med å bli utelatt fra vurderingen. Vi er derfor ikke enige i at det er et dårlig kunnskapsgrunnlag, og i fagmiljøet er det flere motskrifter. Men kritikerne har rett i at det mangler studier når man legger de strengeste kravene til grunn, fordi det aldri vil være mulig å gjennomføre studier om shaken baby syndrom på den måten, sier Myhre.

Les også: Hva er en randomisert, kontrollert studie

- Det er stort fokus på triaden av symptomer i SBU-utredningen, men det har aldri vært noen gylden triade som har vært avgjørende for diagnosen. Det har vært en total vurdering. Det kan være andre funn som tyder på mishandling, som blåmerker eller bruddskader for eksempel. Diagnostisering av barnemishandling omfatter mye mer enn en triade. Diagnostisering er heller ikke det riktige uttrykket. Helsepersonell skal reagere og varsle om at barnet kan ha vært utsatt for mishandling, dersom de ser skader som ikke har en troverdig forklaring. Videre skal de undersøke om slike funn kan skyldes en underliggende sykdom eller medisinsk tilstand. Det er barnevernet og politiet som skal undersøke og etterforske om barnet kan ha vært utsatt for vold, sier Myhre.

Politiets jobb å finne ut hva som har skjedd

- Hvilke utfordringer ser dere ved en slik diagnose?

- Ved enhver annen tilstand forklarer foreldrene seg så godt de kan om hva som har hendt. Her har man tilfeller der de ikke gir riktig informasjon. Man må oppdage at noen lyver. Diagnosen finner du ved at skadeomfanget ikke passer med sykehistorien og den forklaringen som foreldrene gir, men å trekke konklusjonen er utfordrende. Det forutsetter en handling fra voksenpersoner som ikke kan etterprøves av helsepersonell. Kanskje får du høre at barnet har falt ned fra en sofa, men på røntgenbildene ser det ut som om barnet har falt mange meter. Da tenker du kanskje at her har det skjedd noe kriminelt, men det er mange trinn her også. Det er politiets jobb å finne ut hva som har skjedd. Det er også forskjell på skadene. Dersom barnet har flere tegn som ribbeinsbrudd, blåmerker, og brennemerker fra sigaretter, er det lettere å stille diagnosen enn om det er få tegn, sier Myhre.

Knut Gustav Wester forteller at det er store likheter mellom symptomer ved utvendig vannhode og shaken baby syndrom. Kan det ha ført til at diagnosen shaken baby syndrom feilaktig har blitt stilt?

- Der strides miljøet litt. Jeg mener at vi ikke helt kan utelukke det. Men, ved utvendig vannhode, er det manglende vitenskapelig dokumentasjon for at tilstanden kan gi akutt livstruende hjerneskade, noe betegnelsen "benign external hydrocephalus" (godartet utvendig vannhode) som brukes i litteraturen også understreker. Dette er ikke en veldig uvanlig tilstand, og barna kan ha subduralblødninger, men disse pleier å være små og uten klinisk betydning. Har de potensiale til å gi alvorlige utslag? Det mangler det også dokumentasjon på. Men i forhold til andre alternative forklaringer til shaken baby syndrom, er ikke dette utenkelig. For det ligger økt mengde væske over hjernen ved utvendig vannhode, og dette kan bidra til at vener kan bli satt på strekk, så det er absolutt verdt å forske på, sier Myhre.

Skal aldri være skråsikker

- Blir shaken baby syndrom som diagnose stilt kun ut i fra den beskrevne triaden, eller gjør politi, barnevern, eventuelt andre, også undersøkelser?

- Det gjøres alltid også andre undersøkelser. Triaden er nok til å mistenke mishandling når ingen annen mekanisk eller medisinsk forklaring er tilstede, og helsepersonell må varsle politi og barnevern for å komme nærmere et svar på dette. Etter at politiet er varslet, er det de som står for etterforskningen. Ved de fleste saker jeg har vært borti, som har kommet til retten, er det også gjort andre funn, sier Myhre.

- Både SBU-utredningen og Westers kommentar i Tidsskriftet påpeker at det ikke finnes vitner til aktuelle filleristingssaker. Hva tenker dere om dette?

- Som regel finnes det ikke vitner. I USA har man registrert enkelttilfeller på såkalte Nannycams. Jeg har sett slike videoer. Så har man saker med tilståelser, men hva ligger i en tilståelse? Det finnes i alle fall saker med troverdige tilståelser, og gjerningspersonen fremstår da gjerne som angrende6. Det er det nest beste, men ikke like bra som vitner. I tillegg kommer de sakene hvor barnet har mange andre skader som tyder på mishandling. Jeg mener derfor det er godt dokumentert at det å riste et spedbarn, kan gi de skadene som inngår i "triaden". Men som Wester påpeker, kan det ikke utelukkes at det finnes andre tilstander som kan gi lignende symptomer og funn, og en forsker skal aldri være skråsikker. En hypotese står seg bare til den er motbevist, og vi må ta Westers påpekninger til etterretning og prøve å komme nærmere med forskning, sier Myhre.

Høye krav til bevis

- Tror dere at personer i Norge kan ha blitt uskyldig dømt for å ha påført spedbarn slike skader?

- Jeg har ikke oversikt over alle saker, men generelt stilles det høye krav til bevis i Norge. Mange av sakene blir også henlagt, og jeg tror også at det er flere som har mishandlet barna sine, som ikke blir dømt, sier Myhre.

- Hvilke konsekvenser har SBU-utredningen gitt?

- Det har blitt vanskeligere å få noen dømt for filleristing. I Sverige er det bare to-tre personer som er på banen, og her til lands er det til dels Wester som vitner og sår tvil om diagnosen. Det verste er om barnet kommer hjem og blir utsatt for ny vold. I Norge er shaken baby syndrom en ganske sjelden tilstand, og få av sakene kommer så langt som til domstolen. Man er redd for at spedbarn skal bli mindre beskyttet. Å riste et spedbarn er veldig skadelig, sier Myhre.

Kritiserer SBU-utredningen

Den svenske utredningen kritiserer tidligere forskning på shaken baby syndrom. Andre publikasjoner har kritisert den svenske utredningen og stiller spørsmål ved kvaliteten på den. Blant annet kan man lese følgende fra tidsskriftet Forensic Science, medicine and pathology7: SBU-gjennomgangen reduserte diskusjonen om påført hodeskade hos små barn til en diskusjon om triaden og traumatisk risting, og ignorerer det fakta at å diagnostisere påført hodeskade angår en fullstendig klinisk og rettsmedisinsk vurdering av alle individuelle og kombinerte funn, hvor for eksempel tilstedeværelsen av blåmerker og bruddskader ble ekskludert av SBU-panelet.

Og, fra tidsskriftet Pediatric Radiology (2018)8: Det er utvetydig at shaken baby syndrom er ekte, og det er lite kontrovers om det i det medisinske samfunnet. Det finnes ingen "ny vitenskap" som motbeviser shaken baby syndrom eller hodeskader påført barn med vold.

- Hva tenker du om dette?

- Det stemmer. Wester har en hypotese, men det er foreløpig ikke studier som støtter denne. Det er lite kontrovers om shaken baby syndrom, men vi må være ydmyke og ha en sunn vitenskapelig innstilling til at det kan være medisinske tilstander som har betydning, selv om det i dag mangler vitenskapelig dokumentasjon for dette, sier Myhre.

- Kan konsekvensen av kontroversene rundt tilstanden føre til at spedbarn som blir mishandlet, ikke blir fanget opp, og ikke får hjelp i tide?

- Det er det man er redd for. Jeg har jobbet mye med vold og overgrep mot barn, og opplever at helsepersonell har fått mer kunnskap og har blitt flinkere til å handle ved mistanke om barnemishandling de siste årene, og at det har blitt tatt mer på alvor. Derfor er det betenkelig med disse kontroversene, sier Myhre.

 

Kilder

Referanser

  1. Statens beredning för medicinsk och social utvärdering (SBU): Skakvåld - Triadens roll vid medicinsk utredning av misstänkt skakvåld www.sbu.se
  2. Wester KG. Har et «filleristet spedbarn» alltid vært filleristet?. Tidsskriftet 2018. tidsskriftet.no
  3. National Institute for Health and Care Excellence (NICE) (2009). Clinical Guideline When to suspect child maltreatment. www.nice.org.uk
  4. Dubowitz H, Bennett S. Physical abuse and neglect of children. Lancet 2007; 369: 1891-1899. www.thelancet.com
  5. Maguire SA, Kemp AM, Lumb RC, Farewell DM. Estimating the probability of abusive head trauma: A pooled analysis. . Pediatrics 2011; 128 (3): e550-e564. pediatrics.aappublications.org
  6. Vinchon M, de Foort-Dhellemmes S, Desurmont M, Delestret I. Confessed abuse versus witnessed accidents in infants: comparison of clinical, radiological, and ophthalmological data in corroborated cases. . Childs Nervous System 2010; 26 (5): 637-645. www.ncbi.nlm.nih.gov
  7. Bilo RAC. The Swedish Agency for health technology-report about traumatic shaking: much ado about nothing?. Forensic SCI Med Pathol 2018. link.springer.com
  8. Strouse PJ. Shaken baby syndrome is real. Pediatric Radiology 2018; 48 (8): 1043-1047. link.springer.com