Nyhetsartikkel

Tvangslidelser (OCD) hos barn

- En tvangslidelse gjør at du blir invadert av tanker du ikke ønsker å ha. Typisk er å tenke at ting er farlig, ekkelt, ubehagelig eller urenslig, og så må man foreta handlinger som overdreven vasking for å bli kvitt tankene, sier spesialist i pediatri og barne- og ungdomspsykiatri, Bernhard Weidle (bildet).

Tvangslidelser, eller OCD, rammer omtrent 2-3 prosent av befolkningen. Sykdommen debuterer gjerne enten rundt 8-10-årsalderen eller i tidlig voksen alder.

- Tvangslidelsen gjør at du blir invadert av tanker du ikke ønsker å ha. Typisk er å tenke at ting er farlig, ekkelt, ubehagelig og urenslig, og så må man foreta handlinger for å bli kvitt tankene, sier spesialist i pediatri og barne- og ungdomspsykiatri, Bernhard Weidle. Han har også utgitt boken "OCD-behandling for barn og unge. En praksismanual".

- En vanlig tvangstanke er tanken om at noe er skittent og fullt av bakterier, at man ikke kan ta på håndtak og andre ting i frykt for å bli smittet. Kanskje må man åpne døra med genseren eller vente på at noen andre kommer som kan åpne den. For noen blir det så ille at man blir hjemme i stedet for å dra ut. Det blir rett og slett for komplisert å dra hjemmefra, sier han.

Får sosiale konsekvenser

Tvangshandlinger er ganske likt både for barn og voksne. Men mens voksne innerst inne skjønner at dette er overdrevent, har ikke alle barn den samme innsikten rundt dette. Samtidig debuterer sykdommen ofte i barneårene. Omtrent halvparten av voksne sier at det startet i 8-10-årsalderen.

Noen elementer som er spesielt for barn med tvangslidelser i forhold til voksne i en behandlingssituasjon:

  • Barn kan komme til behandling fordi foreldrene ønsker det, mens de selv har lite motivasjon for behandling.
  • Barn involverer ofte foreldre eller andre familiemedlemmer i ritualene.
  • Barn kan skjule symptomene og være flaue over tankene og handlingene.
  • Barn kan ha større vansker med å holde ut angsten enn eldre pasienter.
  • Barn kan ha vansker med å se sine tvangstanker som meningsløse.
  • Barns kognitive og språklige nivå er mindre utviklet enn hos voksne

Tvangshandlingene kan få store sosiale konsekvenser for barnet.

- Noen unngår å ha venner på besøk fordi de er redde for at vennene setter seg på senga - og da må de vaske sengetøyet. Andre vil kanskje ikke spille playstation med kameraten, for å unngå at noen andre berører spakene, forteller Weidle.

- For barna er det ofte pinlig å ha denne lidelsen. Derfor prøver de å dekke det til. På skolen er ikke dette så synlig, men konsekvensen blir at de ikke går på do mens de er på skolen, eller at de må skifte alle klær når de kommer hjem, forteller han.

Samtidig er det også et viktig poeng at de fleste kan kjenne igjen slike tvangshandlinger eller tanker: Låste jeg døra på hytta? Slo jeg av kaffetrakteren? Og så man sjekke en gang til.

- Og det er normalt. Det er når dette gjentar seg, og man bruker over en time per dag på tvangsritualer for eksempel sjekke at alle dørene er låst eller man kommer for sent til avtaler fordi man må gjennomføre ritualene først - altså at det får en konsekvens for fungering i dagliglivet – da har det blitt til en tvangslidelse, forteller Weidle.

Det er ikke uvanlig at barn har perioder med tvangslignende ritualer, uten at det er noe unormalt ved dette. Mange har vel opplevd at barn unngår å trå på streker, at de har spesielle ritualer ved avskjeder, har lykketall og lignende.

Det bør utredes om det foreligger tvangslidelser hvis tvangslignende ritualer:

  • vedvarer over tid.
  • krever mer enn en times tid per dag.
  • fører til at barnet unngår steder eller aktiviteter.
  • kommer i konflikt med daglig fungering.
  • på annen måte skaper lidelsestrykk.

En nevropsykiatrisk lidelse

Weidle forteller at OCD er en nevropsykiatrisk lidelse. Nettverksbaner mellom frontalhjernen, basalgangliene og thalamus spiller trolig en rolle i utviklingen av OCD. Trolig har hjernens ulike nevrotransmittere, som dopamin, serotonin og glutamatsystemet betydning for utviklingen av sykdommen.

Tvangslidelser er arvelige og studier har vist en opphopning av OCD i familier. OCD er en tung og sosialt krevende lidelse for et barn. Men også foreldre og miljøet rundt et barn med OCD blir selvfølgelig rammet.

- Dette avhenger av alvorlighetsgraden. For foreldrene er dette ofte en fortvilende situasjon, de ser godt at noe er galt. Det kan føre til at hele familien blir fanget i dette og opplever store begrensninger, forteller Weidle.

Noen foreldre håndterer problemet ved å følge barnet og hjelpe til å ta de forhåndsreglene barnet krever i forhold til tvangen. Den andre metoden er å prøve å presse barnet til å slutte med dette "tullet", som gjerne fører til konflikter og at barnet handler i skjul. Ingen av delene hjelper barnet å bli bedre.

- Det vanligste er en kombinasjon av de to: både gulrot og pisk. Først forsøker foreldrene å skjønne barnet og tilpasse seg til det OCD krever, men så får de nok og forsøker å få barnet til å slutte med tvangshandlingene, forteller Weidle.

Behandler med kognitiv adferdsterapi: Nye veier

- Barn unngår ofte å fortelle så mye om tvangstankene sine, og dette var lenge en underdiagnostisert lidelse hos Barne- og ungdomspsykiatrisk poliklinikker (BUP). Nå er informasjonen om OCD blitt bedre, men det er ikke lenger enn 10 - 15 år siden det ikke var noen gode behandlingsmetoder tilgjengelige i BUP, forteller Weidle.

- For 30 år siden var tvangslidelse en forferdelig lidelse med dårlig prognose og ingen behandling. I dag er situasjonen heldigvis en helt annen, og prognosen er svært god.

I dag er behandlingen kognitiv adferdsterapi (KAT) med eksponering. Weidle forteller at 70-80 prosent av de som får behandling, blir bra, og mye tyder på at de vil holde seg friske. 

- Norge har en helt unik posisjon når det gjelder tilgjengelighet av KAT. Mens mange pasienter sliter med å få kompetent KAT også i land med godt utviklete helsetjenester, har opprettelsen av spesialiserte OCD-team i alle helseregioner ført til at de aller fleste med behandlingstrengende OCD kan få tilbud om behandling med KAT, sier Weidle.

Målet med KAT er at pasienten skal bli symptomfri og få økt livskvalitet. Det er viktig å gi målorientert kognitiv atferdsterapi. Terapeutene oppmuntres til å tilpasse behandlingen etter det enkelte barns utviklingsnivå, symptombilde og livssituasjon.

Standardbehandlingen for OCD er en terapitime per uke i omtrent tre måneder, men effekten av mer intensive og kortere behandlingsforløp er under utprøvning.

- Spesielt formatet med 4 dager intensiv eksponeringsbehandling utviklet av OCD-teamet i Bergen har fått internasjonal oppmerksomhet for sine gode resultater. Fire dagers intensivformatet har også blitt brukt for behandling av barn og unge med like gode resultater, men resultatene er foreløpig basert på relativ små studier uten kontrollgrupper, sier Weidle.

Motivasjon og behandling

Han forteller at OCD teamet for barn ved BUP poliklinikk i Trondheim, (der Weidle arbeider), anvender intensivbehandling etter Bergenmodellen.

- Vår erfaring er at den gir svært gode resultater, når vi klarer å få ungdommene motivert for full innsats i behandlingen. Imidlertid er det et problem, spesielt hos de yngre barna, at de er ikke motivert for behandling i samme grad som eldre ungdommer og voksne. Voksne med OCD må selv ta initiativ til behandlingen og har et ønske om å bli frisk. Hos barn har ofte foreldrene tatt kontakt med helsevesenet for å få barna henvist til utredning og behandling, forteller Weidle.

- Noen barn er ikke motivert for eksponeringsbehandling og ønsker bare at foreldrene fortsetter å tilrettelegge unngåelse for dem. De kan for eksempel tenke at dersom foreldrene bare vasker og desinfiserer alt godt nok hjemme og de ikke må bruke toalett på skolen og på kjøpesenter, men kan dra hjem istedenfor, går det jo bare bra. Da er intensivbehandling ikke mulig, og vi må bruke tid for motiveringsarbeid. I de tilfeller velger de ofte standardbehandlingen for OCD med en terapitime per uke, der man bruker de første timene for utvidet psykoedukasjon og motiveringsarbeid, sier han.

Weidle forteller at de har utviklet en app som støtte for behandlingen som de for tiden tester ut i rammen av et forskningsprosjekt. Appen inneholder animerte videoer av barn som forteller om sin OCD, man kan legge inn OCD-symptomer og øvelser og monitorere behandlingseffekt. Man har også en sikker tilkopling via webcam for å gjennomføre eksponeringer i barnets naturlige omgivelse der tvangen utspiller seg mest.

Bruk av medisiner

- Noen få barn ønsker eller klarer ikke å motivere seg for eksponeringsbehandling, uansett hvor flinke vi er med å formidle de positive resultatene. Det kan for eksempel foreligge tilstander som fører til begrenset innsikt i hva OCD er og hvordan man kan bli frisk eller andre hindringer, sier Weidle. 

- Om man ikke kommer noen vei, kan medisin av typen SSRI (antidepressiva) hjelpe til å komme i gang med eksponeringsøvelser. Medisin kan redusere angstnivået en del (sjelden 100 prosent effekt), men den endrer ikke håndteringen av de ufunksjonelle tvangstankene. Dermed kommer ofte OCD tilbake, når man slutter med medisin. Dersom man bruker medisin slik at det hjelper til å få gjennomført KAT, og der man også planlegger hvordan man utfaser medisinen gradvis igjen, kan det være et nyttig hjelpemiddel. Medisin alene uten KAT derimot vil ikke være noe godt alternativ, sier han.

Kognitive teknikker

Weidle forteller at 50 til 60 prosent av de som har tvangslidelser, har tilleggssymptomer. Vanligst er ADHD, Tourettes syndrom, angstlidelser eller autismespekter forstyrrelser. ADHD og Tourettes syndrom kommer som regel først, så kommer tvangen gjerne et par år etterpå.
- Når vi utreder for tvangslidelser, skal vi også se etter ADHD og andre tilstander som kan forkomme samtidig med OCD, sier Weidle.

Uansett hvilken type behandling man velger, er det viktig at også foreldrene er involvert. Barna får hjemmeøvelser alt etter hvilke tvangstanker de sliter med. Foreldrene får rollen som støttespillere i et felles lag med barnet/ungdommen og terapeuten mot tvangen. 

- Vi skreddersyr behandlingen etter den enkeltes behov og tempo, sier Weidle. Barna kan være motiverte for å bli friske, men de har ofte ikke tro på at de vil få det til. Under behandlingen må de få se og erfare at det ikke skjer noe forferdelig om de trosser tvangen. Og gjør de det mange nok ganger, jobber de seg mot å få et normalt liv igjen.

De kognitive teknikkene er hjelpemidlene, og de beskriver Weidle på denne måten:

  • Eksternalisering: Å beskrive tvangslidelser som noe som ligger utenfor og ikke er en del av barnet, er en viktig tilnærming gjennom hele behandlingen.
  • Kognitiv omstrukturering: På grunn av urealistisk farevurdering trenger barnet ofte hjelp til å omstrukturere negative automatiske tanker som katastrofetenking og magisk tenking. Ved hjelp av kognitive teknikker, som for eksempel sokratisk utspørring og atferdseksperimenter, hjelpes barnet til å identifisere det overdrevne i farevurderinger, omstrukturere tankemåten og erstatte den med alternative og mer realistiske tanker.
  • Konstruktiv selvinstruksjon: Barnet lærers til å gjenkjenne tankene som falske alarmer som det ikke trenger å bry seg om. 
  • Eksponering og reframing: Barnet lærer å oppsøke angstfremkallende situasjoner og holde ut ubehaget det utløser: «Angst for falske alarmer er veldig ubehagelig, men ikke farlig, angst er gull verdt for å bli frisk»

Effekten av behandling

En stor nordisk behandlingsstudie der Weidle har vært delaktig - The Nordic Long-Term OCD Treatment Study (Nord-LOTS) - har blant annet undersøkt effekten av kognitiv atferdsterapi for barn og unge med OCD.

Studien viser at 72 prosent responderte på behandlingen etter standardbehandlingen på 14 timer. De som ikke responderte, ble delt inn i to grupper: den ene fikk medisiner, den andre gruppen fikk en ny runde med kognitiv terapi. Da hadde ytterligere 10 prosent effekt.

- I studien fulgte man barna over tre år etter avsluttet behandling. Det viste seg at 90 prosent av de som hadde hatt nytte av behandlingen, hadde klart å opprettholde behandlingseffekten også etter tre år. Dermed ser det ut til at de fleste som har blitt kvitt tvangen med behandling, holder seg friske. Selv om man har en dårlig dag eller mye stress og noen symptomer kan komme tilbake, har de lært seg teknikker og øvelser som gjør at de kan håndtere tvangen og dermed forhindre tilbakefall, sier Weidle.

Kilder

Referanser

  1. Berhard Weidle (mfl.) OCD-behandling for barn og unge. En praksismanual. 2014
  2. Hansen, B., Kvale, G., Hagen et.la. The Bergen 4-day treatment for OCD: four years follow-up of concentrated ERP in a clinical mental health setting.. Cognitive behaviour therapy, 2019.
  3. Melin, K., Skarphedinsson, G, et.al. Treatment Gains Are Sustainable in Pediatric Obsessive-Compulsive Disorder: Three-Year Follow-Up From the NordLOTS. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry. 2019.
  4. Riise, E. N., Kvale, G., et.al. Concentrated exposure and response prevention for adolescents with obsessive-compulsive disorder: An effectiveness study.. Journal of Obsessive-Compulsive and Related Disorders 2016.