KvalitetssjekkI moderne medisin er vi opptatt av at faglige anbefalinger er fundert på forskningsbasert, "evidensbasert medisin" (EBM). Et av de områdene der skolemedisinen skiller seg fra alternativ eller komplementær medisin, er når det gjelder kravene til at en behandling er dokumentert virksom og trygg. Slike studier betegnes kliniske forsøk (klinisk = som har med pasient å gjøre). Det er strenge krav til utformingen av slike forsøk, og gullstandard er såkalte randomiserte, kontrollerte, dobbelt-blinde forsøk.
Hva er et kontrollert, dobbel-blindt, randomisert forsøk?
Inklusjons- og eksklusjonskriterier
Pasientene som deltar i forsøket, må oppfylle visse krav - såkalte inklusjons- og eksklusjonskriterier. Inklusjonskriteriene beskriver først og fremst krav knyttet til sykdommen slik at man er sikker på at pasientene som deltar i studien, helt åpenbart har den aktuelle sykdommen. Eksklusjonskriteriene beskriver grunner til at en pasient ikke kan være med i forsøket. Ofte vil det være andre sykdommer som diskvalifiserer fra deltakelse i studien. Forskerne vil ha så "rene" behandlingsgrupper som mulig slik at man kan trekke sikre konklusjoner om effekter av behandlingen.
Siden inklusjons- og eksklusjonskriteriene forteller oss hvilke pasienter som deltok i studien, så kan vi bruke de samme kriteriene til å si hvilke pasienter disse resultatene er gyldige for når de søker legehjelp. Det er altså først og fremst de pasientene som har de samme karakteristika som de som deltok i studien.
Kontrollert
Et klinisk forsøk av en ny behandling, f.eks. et nytt legemiddel, innebærer at virkningen av det nye legemidlet sammenlignes med et eksisterende legemiddel, gjerne den beste behandlingen som finnes for tiden. Sammenligningen mellom den nye og den etablerte behandlingen betyr at det er et kontrollert forsøk. Den nye behandlingen sammenlignes med en kontrollbehandling. Pasientene deles inn i to grupper. Den ene gruppen får den nye behandlingen, den andre gruppen får kontrollbehandlingen.
Ved tilstander der det ikke finnes en godt etablert behandling, vil kontrollbehandlingen i en studie være placebo, "narremedisin".
Dobbelt-blindt
Pasientene blir plukket ut til enten å få den nye behandlingen eller kontrollbehandlingen. Dette skjer som oftest "dobbel-blindt", det vil si at verken pasient eller lege vet om pasienten får den nye eller den gamle behandlingen. Hvis det dreier seg om tablettbehandling, så skal de to tablettypene ideelt sett være så like som mulig i utseende, konsistens og på smak. Først etter at forsøket er over, får forskerne vite hvilken behandling den enkelte pasient fikk.
At forsøket gjennomføres dobbelt-blindt, er også en fordel når forskerne skal måle effekten av behandlingen hos den enkelte pasient. Ofte vil dette være subjektive angivelser fra pasienten. Da er det viktig at verken pasienten eller den som skal registrere effekten, vet hvilken behandling pasienten faktisk fikk. Det er lett å være forutinntatt, og det kan påvirke hvordan vi bedømmer effekten av behandlingen.
Randomisert
Utplukkingen av pasienter til den ene eller den andre behandlingen skjer på en bestemt måte, såkalt randomisert. Det skal være tilfeldig om pasienten får den ene eller den andre behandlingen. Fordelingen av pasientene på de to behandlingene er vanligvis bestemt på forhånd. Det er laget en nummerert liste som er satt opp helt tilfeldig uten noen underliggende føringer, og ettersom pasientene rekrutteres inn i studien, bestemmes behandlingen ut fra nummerlisten. På den måten unngås at pasienter bevisst plukkes ut til den ene eller andre behandlingen avhengig av egenskaper ved pasienten - f.eks. at de sykeste har fortrinn på å få den nye behandlingen.
Randomiseringen beskytter mot en skjevfordeling av pasienter i de to gruppene som sammenlignes. Hvis hver av de to gruppene inneholder minst 50-100 pasienter, så viser erfaring at randomiseringen sikrer at de to gruppene er svært like når det gjelder definerte pasientkarakteristika. Dermed unngås at forskjeller i virkningen av de to behandlingene kan tilskrives forskjeller i sammensetningen av de to behandlingsgruppene. Eventuelle forskjeller i effekt vil da kunne tilskrives behandlingene, at den ene behandlingen faktisk er bedre enn den andre.
Gjennomsnittseffekter
Resultatene fra slike gruppestudier angis som gjennomsnittseffekter. Forskerne slår sammen resultatene fra alle pasientene i samme gruppe og regner ut den gjennomsnittlige virkningen for hver av gruppene. Deretter sammenlignes disse gjennomsnittsverdiene ved hjelp av statistiske tester for å fastslå om en eventuell forskjell i virkning faktisk er tilstede og om forskjellen er stå stor at den er av betydning.
Ulempen med slike gruppestudier er at det er gjennomsnittseffekten som teller, selv om det kan være pasienter i studien som oppnådde resultater som noen ganger kan avvike mye fra gjennomsnittet. På den annen side lar det seg sjelden gjøre å utføre forskning på enkeltpasienter. Vi må bruke gjennomsnittsresultatene.
Metaanalyser
Medisinsk forskning utføres over hele verden. De samme studiene gjøres i ulike land, i ulike kulturer, av ulike forskermiljø. Noen ganger opplever vi at resultatene fra slike "identiske" studier varierer, noen finner effekt, andre finner ingen effekt av den nye behandlingen. Det internasjonale forskersamfunnet har etablert et samarbeid der man leter opp alle studiene som er gjort ved en bestemt sykdom og med f.eks. et bestemt legemiddel. Gjennom kritisk gransking av de enkelte studiene blir bare de studiene som oppfyller de høyeste kvalitetskravene godkjent. Resultatene fra alle disse studiene samles i en stor analyse - en metaanalyse - og vi får ett resultat som representerer sammenfatningen av kvalitetsstudiene. Slike resultat er mer robuste og gir oss økt sikkerhet om at konklusjonen er riktig, sammenlignet med resultater fra enkeltstudier.
En ulempe med metaanalyser er imidlertid at de som regel kun baseres på studier som er publisert i medisinske tidsskrift. Vi vet at det er lettere å få antatt og publisert studier der man har funnet en effekt, det vil si at den ene behandlingen var bedre enn den andre, enn det er å få publisert negative studier. Det betyr at det finnes studier som ikke har vist forskjell i effekt, som ikke er blitt publisert. Siden metaanalysen vanligvis kun bygger på publiserte artikler, er det derfor en risiko for at metaanalyser kan gi overoptimistiske konklusjoner om effekter.
Det er nå satt i verk tiltak både internasjonalt og nasjonalt for å forhindre slik skjevrekruttering av studier.
Har resultatene gyldighet for meg
Leger behandler enkeltpasienter, mens de faglige anbefalingene baserer seg på gjennomsnittseffekter. For de aller fleste pasienter gjelder gjennomsnittsresultatene. Men det kan være forhold ved en pasient som gjør at resultatet fra en studie eller en metaanalyse, ikke har gyldighet for denne pasienten. Derfor vil det alltid være rom for skjønn, og legen må gjøre individuelle vurderinger vedrørende om en behandling skal forsøkes eller ikke.
På den annen side, hvis vi forkaster forskningen, hva har vi da å bygge våre anbefalinger på? Evidensbasert medisin er det suverent beste systemet vi har for å fastslå om en medisin virker eller ei. Selv om EBM ikke er perfekt, så finnes det ingen alternativ metode å bygge anbefalingene på som er i nærheten av å være så sikker.
Medisinske sannheter varer sjelden evig
Fra tid til annen kan vi oppleve at ny forskning viser at den behandlingen legene tidligere trodde var best, ikke lenger er det. Det vil si at du kan ha fått en type behandling som viser seg å ikke ha noen effekt, eller enda verre, den har en negativ effekt. Et eksempel på dette er at man tidligere trodde at østrogentilskudd til kvinner som har passert overgangsalderen, ville redusere risikoen for hjerneslag, hjertesykdom og demens. I dag vet vi at denne østrogenbehandlingen har en motsatt effekt. Trøsten får være at dette heldigvis ikke skjer så ofte, og at forskerne jobber kontinuerlig for å finne bedre løsninger, nye kurer og behandlingsmetoder, og at medisinsk forskning hele tiden er i utvikling.
