Informasjon

Prøver og tester er ikke perfekte

Vi hører stadig om feil som begås av leger. Spesielt gjelder det diagnoser som overses, og diagnoser som feilaktig blir satt på friske personer. Hvorfor skjer det? Er legene uoppmerksomme og likegyldige? Eller finnes en annen forklaring?

Temaside om Korona

Du har kanskje selv opplevd at legen din har stilt feil diagnose eller at diagnosen er blitt stilt altfor sent. Ja, kanskje har du fått vite at du har en sykdom som det først lang tid senere ble klart at du ikke hadde. Uansett har vi alle lest oppslag i aviser om leger som overser diagnoser, noe som kan ha skjebnesvangre følger for den pasienten det gjelder.

Vi skal ikke underslå at det i mange av disse tilfellene kan dreie seg om dårlig legearbeid. Leger gjør feil som alle andre. Men, forklaringen kan også være at medisinske metoder ikke er perfekte. På mange områder innenfor medisinen er de tester og prøver som legene bruker, unøyaktige. De skiller dårlig mellom syke og friske personer.

Hva er en prøve eller test?

Vanligvis forbinder vi en prøve eller test med en blodprøve, et røntgenbilde, en celleprøve etc. Men prøver/tester er langt mer omfattende enn som så. Faktisk er det slik at hvert spørsmål legen stiller deg, er en test. Svaret du gir, bruker legen til å styrke eller svekke mistanken om en bestemt sykdom i sitt diagnostiske arbeid. Det samme gjelder kroppsundersøkelsen. Hver del av kroppsundersøkelsen - for eksempel undersøkelse av hjertet, lungene, magen - er en serie tester som bidrar til å forsterke eller avkrefte de diagnosene legen vurderer. I tillegg kommer det vi tradisjonelt oppfatter som prøver og undersøkelser: Blodprøver, urinprøve, røntgen, ultralyd, CT, MR og mange, mange andre.

Ikke alle prøver er gode prøver

Over mange år har kloke leger og forskere samlet kunnskap om nytten av ulike prøver og tester ved bestemte sykdommer. Ved enhver sykdom har en bestemt prøve en diagnostisk verdi. Prøven kan i høy eller liten grad skille mellom de med sykdommen og de uten sykdommen. La oss ta som eksempel diagnostikk av magesår. Blant dem med ubehag i øvre del av magen pleier vi å si at spiselindring (plagene lindres når du spiser) er et typisk magesårsymptom. Men i en studie gjennomført i Trondheim fant man at bare 48 prosent av dem med magesår hadde spiselindring, og motsatt hadde 22 prosent av dem uten magesår også spiselindring. Da aner du kanskje at et bekreftende eller avkreftende svar på spørsmålet om du har spiselindring, ikke bringer legen så mye nærmere en sikker diagnose. Akkurat i jakten på magesår er det faktisk ingen spørsmål eller funn ved kroppsundersøkelsen som skiller de med og uten magesår noe særlig bedre enn spørsmålet om spiselindring.

En viktig oppgave for medisinsk forskning er uopphørlig å lete etter eller utvikle nye tester som gjør at vi kan stille mer presise diagnoser. Innenfor noen områder av medisinen har vi svært gode tester som gir oss sikre diagnoser, mens andre områder av medisinen mangler enkle og gode tester, og kanskje er det bare ved svært avanserte og kostbare undersøkelser (for eksempel MR) at vi får det riktige svaret. Men noen ganger er også de avanserte undersøkelsene usikre, og det er kanskje først under en operasjon eller etter at pasienten er død, at den endelige diagnosen stilles.

Hvordan angis hvor god en prøve er

For å fastslå hvor god en prøve er, må den sammenliknes med en "gullstandard" - en prøve som fungerer som fasit. Som regel er det en mer avansert, kostbar og kanskje ubehagelig undersøkelse. I vår jakt på magesår er en blodprøve som tester om du har betennelse i mageslimhinnen (infeksjon) med magesårsbakterien (Helicobacter pylori), en enkel prøve som bringer oss nærmere svaret på om du har magesår eller ikke. Blodprøven er blitt sammenlignet med vevsprøve tatt fra mageslimhinnen i forbindelse med gastroskopi - legen titter ned i magesekken via et bøyelig rør som føres ned via spiserøret og med en tang knipes det av vevsprøver fra slimhinnen - vevsprøven brukes til å dyrke frem eventuelle bakterier og er da "gullstandard". Forskerne har på denne måten ved å sammenligne blodprøven og vevsprøven tatt ved gastroskopi, kunnet beregne hvor god blodprøven er. Det viser seg at denne blodprøven gir riktig svar hos cirka 90 prosent av dem med infeksjon (positiv prøve) og hos cirka 80 prosent av dem uten infeksjon (negativ prøve). Innenfor medisinen sier man da at testen har en sensitivitet på 90 prosent - det vil si at prøven korrekt identifiserer 90 prosent av dem som har infeksjon. Samtidig har testen en spesifisitet på 80 prosent - det vil si at prøven korrekt identifiserer 80 prosent av dem som ikke har infeksjon.

Når vi da tar en slik blodprøve, vet vi samtidig at ti prosent (100 prosent minus 90 prosent) av dem som har infeksjon, vil få et negativt svar. Altså et feil svar om at du ikke har infeksjon, selv om du faktisk har denne infeksjonen. Legene sier at det er ti prosent falske negative svar. Tilsvarende hvis du ikke har infeksjon i mageslimhinnen, så er det 20 prosent (100 prosent minus 80 prosent) sjanse for et falskt positivt svar. Altså at prøven er positiv selv om du ikke har infeksjon.

Kan vi gjøre prøven enda bedre?

Noen ganger er det så viktig å oppdage en bestemt sykdom, at legene velger å skyve på grensene mellom normalt/unormalt slik at sensitiviteten blir høyere - det vil si at man øker sjansen for å oppdage de med sykdommen, antallet falske negative svar blir lavt. Men dette gjør vi dessverre ikke ustraffet. Når vi på denne måten forbedrer sensitiviteten, så går spesifisiteten ned. Det vil si at vi får flere falske positive - at flere personer får beskjed om at de har en sykdom de faktisk ikke har. Og ofte er det slik at hvis vår test fanger opp de aller fleste med sykdommen, så er antallet personer med falske positive svar langt høyere enn antallet sanne positive. Problemet for legen og for deg som pasient er at på det tidspunktet svaret foreligger, så har vi ingen mulighet til å vite hvem som har et falskt positivt svar og hvem som har et sant positivt svar. Følgen blir at alle med positivt svar må undersøkes videre med mer krevende tester, og mange er blitt unødvendig bekymret (de falske positive).

Vi må leve med usikkerhet

Verden er ikke perfekt, og det er heller ikke de medisinske metodene. Vi ønsker alle at legene skal kunne stille så riktige diagnoser som overhodet mulig, men i mange tilfeller er det ikke mulig, fordi testene ikke er gode nok. Og slik vil det dessverre alltid være. Vi kan strebe etter det perfekte, og testene vil med tiden bli bedre, men det er få områder av medisinen der vi kan forvente nær 100 prosent sensitivitet og 100 prosent spesifisitet.

Her kan du lese mer om: