Er bilder en del av pasientjournalen?

Problemstilling

Bakgrunnsinformasjon:

En fastlege har i forbindelse med undersøkelse av en pasient tatt bilder av et utslett, som også er skrevet ut og vedlagt i henvisning. Fastlegen lurer på om dette bildet er en del av pasientens journal.

Fastlegens spørsmål:

Er bilder en del av pasientjournalen og hvordan skal disse oppbevares?

Aktuelt regelverk

Helsepersonelloven

Av helsepersonelloven § 40 framgår det¹:

Journalen skal føres i samsvar med god yrkesskikk og skal inneholde relevante og nødvendige opplysninger om pasienten og helsehjelpen, samt de opplysninger som er nødvendige for å oppfylle meldeplikt eller opplysningsplikt fastsatt i lov eller i medhold av lov. Journalen skal være lett å forstå for annet kvalifisert helsepersonell.

Det skal fremgå hvem som har ført opplysningene i journalen.

Departementet kan i forskrift gi nærmere regler om pasientjournalens innhold og ansvar for journalen etter denne bestemmelse, herunder om oppbevaring, overdragelse, opphør og tilintetgjøring av journal.

Av tredje ledd framgår det at nærmere regler om pasientjournalen kan gis i forskrift. Dette er gjort i forskrift om pasientjournal.

Forskrift om pasientjournal

Forskrift om pasientjournal § 3 bokstav a framgår det at pasientjournal «er en samling eller sammenstilling av nedtegnede/registrerte opplysninger om en pasient i forbindelse med helsehjelp, jf. helsepersonelloven § 40 første ledd».

I forskriftens § 8 annet ledd framgår det²:

Arbeidsdokumenter, pasientens egendokumentasjon, røntgenbilder, video- og lydopptak mv. er å anse som del av journalen inntil nødvendig informasjon er nedtegnet på forsvarlig måte.

I merknader til forskriften framgår det at også fotografier kan omfattes av bestemmelsen. Videre sier merknadene at «inntil nedtegnelser eventuelt er gjort på en måte som gjør det forsvarlig å utelate originalmaterialet, er mediene å anse som en del av journalen.» Det vil følgelig være fornuftig å skanne inn fotografier eller å benytte digitale bilder som lagres som vedlegg i journalen.

Oppsummering

Er bilder en del av pasientjournalen og hvordan skal disse oppbevares?

Svar: Ja, skal lagres på forsvarlig måte

Bilder som er tatt i forbindelse med helsehjelp, er en del av pasientjournalen såfremt de inneholder nødvendig og relevant informasjon. Det letteste vil trolig være å digitalisere bilder for oppbevaring og makulere (evt. returnere til pasienten) papirkopi.