Informasjon

Pasientjournal, dokumentasjonsplikt

Problemstilling

Bakgrunnsinformasjon

En fastlege har i forbindelse med en tilsynssak fått kritikk av tilsynsmyndigheten for mangelfull journalføring. Fastlegen lurer på hva som skal til for å tilfredsstille dokumentasjonsplikten.

Fastlegens spørsmål

Hva skal til for å tilfredsstille kravene til dokumentasjon i helselovgivningen?

Aktuelt regelverk

Helsepersonelloven

Av helsepersonelloven § 40 framgår det:

Journalen skal føres i samsvar med god yrkesskikk og skal inneholde relevante og nødvendige opplysninger om pasienten og helsehjelpen, samt de opplysninger som er nødvendige for å oppfylle meldeplikt eller opplysningsplikt fastsatt i lov eller i medhold av lov. Journalen skal være lett å forstå for annet kvalifisert helsepersonell.

Det skal fremgå hvem som har ført opplysningene i journalen.

Departementet kan i forskrift gi nærmere regler om pasientjournalens innhold og ansvar for journalen etter denne bestemmelse, herunder om oppbevaring, overdragelse, opphør og tilintetgjøring av journal.

Denne bestemmelsen sier altså at man skal dokumentere i tråd med «god yrkesskikk». Videre sier bestemmelsen at «relevante og nødvendige» opplysninger skal dokumenteres. Dette omfatter bl.a. de opplysningene som helsepersonellet (eller andre helsepersonell) må ha tilgjengelig for å kunne gi helsehjelp til pasienten.

Av tredje ledd framgår det at nærmere regler om pasientjournalen kan gis i forskrift. Dette er gjort i forskrift om pasientjournal. I journalforskriften § 8 utdypes hvilken informasjon som skal dokumenteres dersom de vurderes som «relevante og nødvendige». Helsedirektoratet skriver at journalen blant annet skal inneholder «opplysninger om pasientens tilstand og årsak til kontakt med helse- og omsorgstjenesten, hvilke undersøkelser som har blitt utført, aktuell diagnose, hvilken behandling og pleie pasienten har mottatt, medisinering, opplysninger om henvisninger og vurdering av henvisninger til spesialisthelsetjenesten og eventuelt andre forhold som viser hva som har blitt gjort med pasienten. Journalen skal også inneholde opplysninger om råd og informasjon pasienten har fått».

Det er særlig viktig å være bevisst på at dokumentasjonskravet øker dersom man velger å gi helsehjelp som avviker fra gjeldende retningslinjer. Dette framgår eksplisitt av journalforskriften, og er noe tilsynsmyndigheten peker på i behandling av tilsynssaker.

Oppsummering

Hva skal til for å tilfredsstille kravene til dokumentasjon i helselovgivningen?

Svar:

Det sentrale er at journaldokumentasjonen på en god måte beskriver det sentrale i helsehjelpen til pasienten. Tilsynsmyndigheten understreker ofte at journalen skal inneholde opplysninger om kontaktårsak, undersøkelse, funn, kliniske vurderinger, diagnostiske overveielser og plan for videre behandling. Samtidig er det helsepersonellet som vurderer hvilke av disse opplysningene som er «relevant og nødvendig».

Det er derfor ingen fasit på hva som skal stå og ikke skal stå i en pasientjournal. Men et journalnotat bør gjøre det mulig å forstå det behandlingsmessige forløpet korrekt, og kunne «sette seg i» helsepersonellets situasjon når helsehjelpen ble ytt.

Kilder

Referanser

  1. Lov om helsepersonell m.v. (helsepersonelloven). Nettsiden besøkt 26.10.2021. lovdata.no