Makulering av journal

Problemstilling

Bakgrunnsinformasjon:

Et privat fastlegekontor har skannet/digitalisert alle papirjournalene i arkivet, og lurer på om de kan makulere papirdokumentene. Ev. også om det er krav til hvordan makuleringen skal skje.

Fastlegens spørsmål:

• Kan papirjournal makuleres etter skanning og hvordan skal makulering skje?

Aktuelt regelverk

Helsepersonelloven

Av helsepersonelloven § 40 framgår det¹:

Journalen skal føres i samsvar med god yrkesskikk og skal inneholde relevante og nødvendige opplysninger om pasienten og helsehjelpen, samt de opplysninger som er nødvendige for å oppfylle meldeplikt eller opplysningsplikt fastsatt i lov eller i medhold av lov. Journalen skal være lett å forstå for annet kvalifisert helsepersonell.

Det skal fremgå hvem som har ført opplysningene i journalen.

Departementet kan i forskrift gi nærmere regler om pasientjournalens innhold og ansvar for journalen etter denne bestemmelse, herunder om oppbevaring, overdragelse, opphør og tilintetgjøring av journal.

Av tredje ledd framgår det at nærmere regler om bl.a. tilintetgjøring kan gis i forskrift. Dette er gjort i forskrift om pasientjournal.

Forskrift om pasientjournal

I forskriftens § 5 framgår det²:

Det skal opprettes en journal for hver pasient. Det skal som hovedregel anvendes en samlet journal for den enkelte pasient selv om helsehjelp ytes av flere innen virksomheten.

Hovedregelen om en samlet journal for den enkelte pasient kan fravikes dersom virksomhetens enheter både faglig og organisatorisk klart fremstår som separate deltjenester.

Der det ikke er hensiktsmessig med en samlet journal, kan journalen deles i en hovedjournal og en tilleggsjournal. Det skal da fremgå av hovedjournalen at det eksisterer en tilleggsjournal og hvilken dokumentasjon den inneholder.

Dersom journalen føres delvis elektronisk og delvis som papirjournal, skal det klart fremgå av begge hvilken dokumentasjon som føres i den elektroniske journalen og hvilken dokumentasjon som føres som papirjournal.

I merknadene til fjerde ledd framgår det at «det være aktuelt å oppbevare for eksempel epikriser og andre mottatte dokumenter fra annet helsepersonell samt fotografier, røntgenbilder mv. i en papirbasert journal dersom ikke materialet scannes inn i den elektroniske journalen eller mottas elektronisk slik at det kan lagres i den elektroniske journalen». Videre sier merknadene i til forskriften at «originalmaterialet» skal oppbevares «inntil nedtegnelser eventuelt er gjort på en måte som gjør det forsvarlig å utelate originalmaterialet».

I forskriftens § 16 framgår det:

Tilintetgjøring av journalopplysninger og utskifting av EDB-utstyr må gjennomføres slik at pasientopplysninger ikke kan komme uvedkommende i hende.

Oppsummering

Kan papirjournal makuleres etter skanning og hvordan skal makulering skje?

Svar: Ja, på en forsvarlig måte.

Når all nødvendig og relevant informasjon er overført/skannet fra papirjournal kan denne tilintetgjøres. Ved selve tilintetgjøringen skal dette, jf. § 16, gjøres på en slik måte at opplysningene ikke kan komme på avveie.

Kilder

Fagmedarbeidere

•  Cato Innerdal, kommuneoverlege Molde kommune