Innsyn i journal - oversendelse av pasientjournal

Problemstilling

Bakgrunnsinformasjon:

En fastlege mottar henvendelse fra avdelingssykepleier på et sykehjem. Avdelingssykepleieren ber om å få oversendt kopi av pasientens fastlegejournal. Dette siden aktuelle pasient nå nettopp har fått innvilget langtidsplass.

Fastlegens spørsmål:

Er det juridisk greit bare å sende over rubbel og bit fra 20-30 år tilbake?

Aktuelt regelverk

Helsepersonelloven

Helsepersonellovens bestemmelse om taushetsplikt framgår av § 21 som lyder¹:

Helsepersonell skal hindre at andre får adgang eller kjennskap til opplysninger om folks legems- eller sykdomsforhold eller andre personlige forhold som de får vite om i egenskap av å være helsepersonell.

Denne bestemmelsen gjelder i utgangspunktet også mellom helsepersonell. Samtidig er det i helsepersonelloven flere bestemmelser som gir adgang til å videreformidle taushetsbelagt informasjon.

To av disse bestemmelsene er §§ 25 første ledd og 45 første ledd. Disse to bestemmelsene lyder:

§ 25. Opplysninger til samarbeidende personell
Med mindre pasienten motsetter seg det, kan taushetsbelagte opplysninger gis til samarbeidende personell når dette er nødvendig for å kunne gi forsvarlig helsehjelp.

§ 45. Utlevering av og tilgang til journal og journalopplysninger
Med mindre pasienten motsetter seg det, skal helsepersonell som skal yte eller yter helsehjelp til pasient etter denne lov, gis nødvendige og relevante helseopplysninger i den grad dette er nødvendig for å kunne gi helsehjelp til pasienten på forsvarlig måte. Det skal fremgå av journalen at annet helsepersonell er gitt helseopplysninger.

Helsepersonelloven § 25 gjelder helsepersonell sin adgang til å gi fra seg helseopplysninger til samarbeidende helsepersonell som trenger opplysningene for å yte helsehjelp til pasienten. Det er bare de opplysninger som er nødvendig for å yte forsvarlig helsehjelp som kan gis videre. Opplysningene kan gis både skriftlig og muntlig, internt i en virksomhet og mellom helsepersonell som jobber i forskjellige virksomheter.

Helsepersonelloven § 45 gjelder når involverte helsepersonell ikke samarbeider om helsehjelpen til pasienten. Dette kan eksempelvis være der helsepersonellet som skal yte helsehjelp til pasienten er avhengig av å kjenne til relevant informasjon i pasientens tidligere sykehistorie for å yte forsvarlig helsehjelp. Som for § 25 er det bare de opplysningene som er nødvendig for å yte forsvarlig helsehjelp som kan gis videre.

Merk også at begge bestemmelsene påpeker at det kun er opplysninger som er nødvendig for å gi forsvarlig helsehjelp som kan utleveres med hjemmel i §§ 25 og 45.

Begge bestemmelsene forutsetter at pasienten ikke motsetter seg slik utlevering. Samtidig har departementet i sine kommentarer til bestemmelsene uttalt at det ikke er nødvendig med et eksplisitt samtykke fra pasienten. Der det er grunn til å tro at pasienten vil motsette seg slik utlevering av opplysninger, eller der man er i tvil, skal pasienten spørres før utlevering kan skje.

Oppsummering

Er det riktig å sende hele journalen basert på denne henvendelsen?

Svar: Nei.

Det vil være en skjønnsmessig vurdering av fastlegen om man vurderer at helsepersonellet ved sykehjemmet skal regnes som «samarbeidende» (§ 25) eller ikke (§ 45). Likevel har det ingen avgjørende betydning for hvilke opplysninger som kan utleveres. For som begge bestemmelsene påpeker er det kun opplysninger som er nødvendig for å yte forsvarlig helsehjelp som kan utleveres. Disse bestemmelsene gir derfor ikke grunnlag for å utlevere komplett journal til sykehjemmet.

Som fastlegen antyder i sitt spørsmål, inneholder en pasientjournal mye informasjon som ikke vil være relevant for ytelsen av helsehjelp i sykehjemmet.

Dersom en slik journalutlevering skal skje, må det innhentet eksplisitt samtykke fra pasienten. Det må også sikres at samtykket er «informert», altså at pasienten faktisk forstår hvilke opplysninger som kan bli utlevert.

I dette tilfellet bør fastlegen gjøre en vurdering av hvilke opplysninger som bør utleveres, og ved tvil kontakte pasienten for å be om samtykke.