Skjema

Vannlatingsskjema og drikkeliste

Hvorfor?

  • Det er sannelig ikke lett å svare på legens spørsmål om nøyaktig hvor mange ganger en går på toalettet hver dag, hvor mye urin som kommer, eller hvor mange ganger en har lekkasje
  • Til hjelp for en nøyaktig registrering av dette finnes det såkalte vannlatingsskjema og drikkelister. Et eksempel på et slikt skjema der vannlatingsskjemaet og drikkelisten er kombinert, står på neste side
  • Legen kan lese mye nyttig informasjon ut av et korrekt utfylt skjema. I tillegg har erfaring vist at det er svært nyttig også for pasientene å fylle ut et slikt skjema
  • En får sikker dokumentasjon for det en har trodd om lekkasjehyppighet, urinmengde og ev. ved hvilke anledninger lekkasje skjer
  • Skjemaet har også vist seg svært nyttig i forbindelse med behandlingen
  • Etter at behandlingstiltakene er satt i gang, kan en bruke vannlatingsskjemaet med regelmessige mellomrom for å se på utviklingen.
  • En bedring av tilstanden vil nærmest kunne leses direkte av skjemaet.

Hvordan?

  • Skjemaet må fylles ut så nøyaktig som mulig.
  • En må notere klokkeslettet hver gang blæra tømmes.
  • En later vannet i en kolbe eller en potte, og måler urinmengden i desiliter. En noterer også drikkemengden i løpet av døgnet og klokkeslettet for inntak.
  • For hver gang en enten er på toalettet eller har en lekkasje, noterer en med en kode om man er tørr (T), er våt (V), eller opplevde hastverk med å nå toalettet (H).
  • Lista kan enten sendes tilbake til legen eller tas med ved neste konsultasjon

Hva gir skjemaet informasjon om?

  • Antall vannlatinger pr. døgn
  • Fordelingen av disse over døgnet
  • Urinmengden ved hver vannlating
  • Den gjennomsnittlige mengden
  • Total urinmengde pr døgn
  • Drikkemengde pr døgn, og fordelingen av væskeinntaket
  • Blærekapasiteten

Vannlatingsskjema

Til utskrift: Vannlatingsskjema 

Navn _____________________________________ Født ________________

Vennligst fyll ut dette skjemaet så nøyaktig som mulig i 2 døgn. Noter klokkeslettet hver gang du tømmer blæren. Er du tørr (T) eller våt (V) eller har du hastverk med å nå toalettet (H)? Mål urinmengden (dl). Noter drikkemengden i testperioden. 1 kopp/glass er ca 1,5 dl.

Dato:

Dato:

Kl.

Urin (dl)

Drikke (dl)

T/V/H

Kl.

Urin (dl)

Drikke (dl)

T/V/H

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Frekv

Døgnvolum

Døgnvolum

 

Frekv

Døgnvolum

Døgnvolum

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Middelvolum

 

 

 

Til utskrift: Vannlatingsskjema

Kilder

Fagmedarbeidere