Skjema

Samtale med pårørende

Personalia

Pasientens navn:________________________________________________
Adresse:________________________________________________
Født:________________Tlf:_______________
Pårørendes navn:________________________________________________
Adresse:_________________________________Tlf:_______________
Legens navn:_________________________________Tlf:_______________
Utfylt av:_________________________________Tlf:_______________
Adresse:________________________________________________
Dato for utfylling:________________

Belastningsskala - pårørende

Spørsmålene i denne tabellen anbefales å brukes som siste skjema i samtalen med pårørende.

Svaralternativ:

  • 0  Aldri/ingen
  • 1  Sjelden/litt
  • 2  Av og til/moderat
  • 3  Ofte/ganske mye
  • 4  Alltid/svært mye
 01234
1.Føler du noen gang at du ikke lenger holder ut?     
2.Føler du noen gang at du trenger ferie/avkobling?     
3.Blir du noen gang deprimert over den situasjonen du er i?     
4.Går omsorgsarbeidet ut over din egen helse?     
5.Er du redd det kan skje en ulykke med pasienten?     
6.Føler du noen gang at det ikke finnes løsning på dine vanskeligheter?     
7.Er det vanskelig for deg å kunne dra på ferie?     
8.Hvor mye går omsorgen for pasienten ut over ditt sosiale liv?     
9.Hvor mye er rutiner i hjemmet ditt blitt forandret pga. pasienten?     
10.Er søvnen din blitt forstyrret pga. pasienten?     
11.Er din livskvalitet/livsstandard blitt redusert pga. pasienten?     
12.Er du flau på vegne av pasienten?     
13.Er du forhindret fra å ha gjester hjemme grunnet pasienten?     
14.Blir du noen gang sint og sur på pasienten?     
15.Blir du noen gang frustrert (oppgitt) sammen med pasienten?     

Sum skåre (min. 0 maks. 60)

_________