Skjema

Spørreskjema til pårørende ved demensutredning

Til norsk ved Harald Nygård og Asgeir Bragason

Slektskapsforhold: _____________________________________________________

Når De besvarer spørsmålene skal de tenke på hvordan Deres venn eller slektning var for ti år siden og sammenligne med situasjonen i dag. Nedenfor er angitt noen situasjoner hvor vedkommende må bruke sin hukommelse eller intellekt. Vurder om dette har blitt bedre, er uforandret eller har forverret seg i løpet av de siste ti årene. Husk at det er viktig å sammenligne dagens situasjon med situasjon for ti år siden. Mao. hvis Deres venn eller slektning ikke husket hvor han/hun la fra seg ting for ti år siden og det samme er tilfellet i dag, skal dette besvares med ikke særlig forandret.

KortversjonMye bedre (1)Litt
bedre (2)
Ikke særlig
forandret (3)
Litt
verre (4)
Mye
verre (5)
1.Huske ting i forhold til familie og venner, f.eks. yrke, fødselsdager og adresser?
2.Huske ting som nylig har hendt?
3.Huske samtaler noen dager etterpå?
4.Huske egen adresse og eget telefonnummer?
5.Huske hvilken dag og måned det er?
6.Huske hvor ting vanligvis er oppbevart?
7.Huske hvor ting ligger selv om de ikke er lagt på vanlig sted?
8.Vite hvordan en bruker kjente husholdningsapparater?
9.Lære seg å bruke et nytt redskap eller apparat i huset?
10.Lære seg nye ting i sin alminnelighet?
11.Følge handlingen i en bok eller på TV?
12.Ta avgjørelser i hverdagen?
13.Håndtere penger ved innkjøp?
14.Ta hånd om personlig økonomi, pensjon, bank osv.?
15.Regneferdighet i dagliglivet, f.eks. å vite hvor mye mat en skal kjøpe inn, hvor lang tid det går mellom besøk fra familie og venner osv.?
16.Bruke sin intelligens til å forstå ting som skjer og resonnere fornuftig?
Sum skåre:

___________________________________________________________________________

Når startet symptomene?

Finner pasienten fram i kjente omgivelser?

Hvordan har utviklingen vært fram til nå?