Skjema

Vurdering av fallrisiko hos eldre - sjekkliste

Temaside om Korona

Skjema

Pasientens navn: Fødselsdato:

 

  JA NEI
1 Har pasienten falt minst en gang i løpet av siste år?    
2 Har pasienten balanse- eller gangproblemer, men er fortsatt i stand til å gå?    

 

  JA NEI
3 Er pasienten ute av stand til å reise seg fra en stol uten å bruke armene?
(be pasienten reise seg fra en stol (vanlig stolhøyde ca. 46 cm) uten å bruke armene)
   
4 Har pasienten Parkinsons sykdom eller gjennomgått hjerneslag?    
5 Har pasienten 3 eller flere kroniske lidelser?    
6 Bruker pasienten 4 eller flere medikamenter daglig?    
7 Har pasienten nedsatt kognitiv funksjon?    
8 Har pasienten nedsatt syn?    
9 Har pasienten nedsatt kroppsmasseindex (< 20)?
Kroppsmasseindex = vekt i kg / (høyde i m)2
   
Fylt ut av (navn / stilling):

Vurdering

Hva JA på spørsmål 1 eller 2 og JA på 2 eller flere av spørsmålene 3-9: vurder henvisning til Poliklinikk for geriatri.

Kopi av sjekklisten kan vedlegges henvisning til Poliklinikk for geriatri.

Kilder

Referanser

  • St. Olavs Hospital HF. Sjekkliste for vurdering av fallrisiko hos eldre. Trondheim: 2003.