Skjema

Vurdering av fallrisiko hos eldre - sjekkliste

 

Pasientens navn:Fødselsdato:

 

 JANEI
1Har pasienten falt minst en gang i løpet av siste år?  
2Har pasienten balanse- eller gangproblemer, men er fortsatt i stand til å gå?  

 

 JANEI
3Er pasienten ute av stand til å reise seg fra en stol uten å bruke armene?
(be pasienten reise seg fra en stol (vanlig stolhøyde ca. 46 cm) uten å bruke armene)
  
4Har pasienten Parkinsons sykdom eller gjennomgått hjerneslag?  
5Har pasienten 3 eller flere kroniske lidelser?  
6Bruker pasienten 4 eller flere medikamenter daglig?  
7Har pasienten nedsatt kognitiv funksjon?  
8Har pasienten nedsatt syn?  
9Har pasienten nedsatt kroppsmasseindex (< 20)?
Kroppsmasseindex = vekt i kg / (høyde i m)2
  

 

Fylt ut av (navn / stilling):

 

Vurdering

Hva JA på spørsmål 1 eller 2 og JA på 2 eller flere av spørsmålene 3-9: vurder henvisning til Poliklinikk for geriatri.

Kopi av sjekklisten kan vedlegges henvisning til Poliklinikk for geriatri.

Kilder

Referanser

  • St. Olavs Hospital HF. Sjekkliste for vurdering av fallrisiko hos eldre. Trondheim: 2003.