Registreringsskjema
Eldre hjemmeboende med hukommelses- og orienteringsproblemer kan ha forskjellige vanskeligheter med forskjellige gjenstander. Nedenfor er noen nevnt. Rosenborgteamet, Lovisenberg Diakonale sykehus, 1994
| Person nr.: |
| ||||
Pas. navn: |
| ||||
Dato: |
| ||||
Undersøker: |
| ||||
Tema | Spørsmål | Kommentarer | |||
1. Alarm: | Mangler telefon? | Ja | Nei |
| |
| Mangler trygghetsalarm? | Ja | Nei |
| |
| Mangler røykvarsler? | Ja | Nei |
| |
| Annet: | Ja | Nei |
| |
2. Brannslukking: | Mangler brannslukningsutstyr? | Ja | Nei |
| |
3. Åpen ild: | Finnes sigaretter? | Ja | Nei |
| |
| Finnes stearinlys? | Ja | Nei |
| |
| Finnes peis? | Ja | Nei |
| |
| Annet: | Ja | Nei |
| |
4. Sterk varme: | Finnes komfyr u/sikkerhetsbryter? | Ja | Nei |
| |
| Finnes stråleovn? | Ja | Nei |
| |
| Annet: | Ja | Nei |
| |
5. Fall: | Finnes løse matter? | Ja | Nei |
| |
| Finnes høye terskler? | Ja | Nei |
| |
| Finnes trapper u/gelender? | Ja | Nei |
| |
| Annet: | Ja | Nei |
| |
Tolking av skjemaet:
| |||||