Skjema

Sikkerhet i hjemmet

Registreringsskjema

Eldre hjemmeboende med hukommelses- og orienteringsproblemer kan ha forskjellige vanskeligheter med forskjellige gjenstander. Nedenfor er noen nevnt. Rosenborgteamet, Lovisenberg Diakonale sykehus, 1994

Person nr.:

 

Pas. navn:

 

Dato:

 

Undersøker:

 

Tema

SpørsmålKommentarer

1. Alarm:

Mangler telefon?

Ja

Nei

 

 

Mangler trygghetsalarm?

Ja

Nei

 

 

Mangler røykvarsler?

Ja

Nei

 

 

Annet:

Ja

Nei

 

2. Brannslukking:

Mangler brannslukningsutstyr?

Ja

Nei

 

3. Åpen ild:

Finnes sigaretter?

Ja

Nei

 

 

Finnes stearinlys?

Ja

Nei

 

 

Finnes peis?

Ja

Nei

 

 

Annet:

Ja

Nei

 

4. Sterk varme:

Finnes komfyr u/sikkerhetsbryter?

Ja

Nei

 

 

Finnes stråleovn?

Ja

Nei

 

 

Annet:

Ja

Nei

 

5. Fall:

Finnes løse matter?

Ja

Nei

 

 

Finnes høye terskler?

Ja

Nei

 

 

Finnes trapper u/gelender?

Ja

Nei

 

 

Annet:

Ja

Nei

 

Tolking av skjemaet:

  • Bare "Nei" - relativt høy grad av sikkerhet.
  • Et eller flere "Ja" - den enkeltes sak må vurderes i forhold til personens funksjon.