Skjema

Spørreskjema for bivirkninger av sentralstimulerende medikasjon

Barnets navn: __________________________________________________________ Født: ________________

Dato for utfyllingen: ______________________

Navnet på den som fyller ut skjemaet: __________________________________________________________

Hvilket medikament: ____________________________________________________________________________

Hvilken dose bruker barnet: ____________________________________________________________________

Besvar alle spørsmål. Dersom barnet har bivirkning, angi alvorlighetsgrad ved å skåre fra 1 til 9. Alvorlighetsgrad 9 betyr at bivirkningen er svært alvorlig eller forekommer svært hyppig.

Sett kryss for ja/nei. Hvis ja - sett et kryss for et tall på skalaen fra 1-9.

KonfidensieltJaNei123456789
Innsovnings- eller søvnproblem           
Mareritt           
Drømmer seg bort/ dagdrømmer           
Snakker mindre enn andre           
Uinteressert i andre           
Nedsatt appetitt           
Irritabel           
Vondt i magen           
Hodepine           
Døsighet           
Trist/ ulykkelig           
Gråter lett           
Engstelig           
Biter negler           
Oppstemthet           
Svimmelhet           
Tics/ ufrivillige bevegelser           

Annet, vennligst angi hva

_______________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________

Etter original fra Barkley