Genetiske selvtester

Bruken av kommersielle gentester bestilt via nettet øker stadig, også i Norge. Leger kan forvente å møte stadig flere pasienter som har gjennomført kommersielle tester og kommer med sine spørsmål og bekymringer. I møte med pasienter som vurderer å ta en slik test, har legen muligheten til å på forhånd informere realistisk om fordeler, ulemper og mulige konsekvenser av genetisk selvtesting. Her gis en kort oversikt over ulike kategorier av gentester som tilbys, lovverket som regulerer gentesting i Norge, samt noen av fordelene og ulempene knyttet til kommersielle gentester.

Ulike typer gentester

En genteknologisk revolusjon har ført til raskere, billigere og dermed mer tilgjengelige gentester. Informasjon om og tolkning av resultater er imidlertid ikke blitt mindre komplekst. Faren for feiltolkning eller misforståelser kan være stor om en ikke har tilstrekkelig kunnskap om testens egenskaper. Det trengs både generell kunnskap om genetisk testing, den aktuelle testen og om personen som har tatt testen for å gjøre en god vurdering av resultatet.

Gentestene som forbrukeren selv kan bestille på nettet, gir først og fremst informasjon knyttet til genetisk risiko for mindre alvorlige sykdommer eller tilstander, informasjon om personlighet, kroppslige egenskaper slik som atletiske evner, metabolisme, slektskap. Noen av selvtestene gjelder også risiko for alvorlig sykdom som arvelig brystkreft, Alzheimer og Parkinson sykdom. Noen av testene ser på deler av ett gen, andre består av bredere genpaneler eller genvarianter som i varierende grad kan assosieres med sykdom. 

Gentester som gir informasjon om sykdom, deles i to kategorier:

• Diagnostiske gentester hos syke personer
• Gentester rettet mot sykdomsrisiko eller bærerskap hos friske

Sykdomstester hos friske kan deles inn i følgende kategorier¹:

• Presymptomatiske tester - påvisning av sykdom før vesentlige symptomer foreligger, personen vil bli syk i fremtiden
• Prediktive tester - avdekker genvarianter som disponerer for sykdom, personen kan ble syk i fremtiden
• Bærerdiagnostiske tester - avdekker om du er bærer av genvarianter som kan videreføres og gi sykdom hos etterfølgere

Lovverket

Vi har strenge reguleringer for bruk av genetiske undersøkelser utført i Norge. Bioteknologiloven og personopplysningsloven regulerer forhold rundt sykdomsrelatert gentesting. Det knyttes gjerne spesifikke kriterier til indikasjon for en medisinskgenetisk test, slik som ved genetisk utredning for arvelig brystkreft. Lovverket skiller mellom gentester hos syke og friske personer:

• En gentest hos en syk person med formålet å stille en diagnose, er regulert på samme måte som andre helseundersøkelser
• Ved gentesting av friske personer melder det seg en rekke problemstillinger og etiske spørsmål. Bioteknologiloven regulerer derfor slik testing i Norge

Prediktive, presymptomatiske eller bærerdiagnostiske tester kan bare rekvireres av leger tilknyttet institusjoner godkjent av Helsedirektoratet. Det er en forutsetning at en person har samtykket til en gentest. Bioteknologiloven sikrer at friske personer som vurderer å gjennomføre en presymptomatisk, prediktiv eller bærerdiagnostisk test, får genetisk veiledning før, under og etter prøvetaking for å sikre at de kan ta gode informerte beslutninger.  Dette foregår på en medisinskgenetisk sykehusavdeling. Loven sikrer at resultatene av en slik test kun kan brukes til medisinske formål for å unngå genetisk diskriminering ved for eksempel inngåelse av forsikringsavtale eller søknad om jobb. 

Per i dag tilbys genetiske selvtester fra utenlandske tilbydere, og norske myndigheter har besluttet at bioteknologiloven ikke regulerer disse utover at krav om samtykke gjelder - en kan altså ikke sende inn prøve fra en annen person uten at denne samtykker.

Mulige fordeler med selvtester

Forebygge sykdom. Ved å teste for genvarianter og genfeil som gir sårbarhet for eller en kjent risiko for sykdom, kan en eventuelt forhindre sykdom forutsatt at det finnes effektiv forebygging.

Påvirke sykdomsforløp. Ved å identifisere sykdom der det finnes muligheter for å forkorte eller formilde et sykdomsforløp, kan tidligere påvisning gi muligheten til å påvirke sykdomsforløpet.

Motivere personer i risiko til helsefremmende atferd². Det er nærliggende å tro at kunnskap om egen genetisk risiko motiverer til livsstilsendring og helsefremmende atferd, men dette utfallet er ikke gitt.

Endre personens faktiske risiko? Kan det tenkes at kunnskap om genetisk risiko gir en nocebo- eller placeboeffekt? Det forskes på muligheten for en slik effekt, blant annet i relasjon til overvekt og fedme. Forskere ved Stanford University i California fant indikasjoner på dette i to randomiserte studier³. Hos frivillige forsøkspersoner testet de en gruppe (n=107) for et gen assosiert med fedme og i en annen gruppe (n=116) testet de for et gen assosiert med treningskapasitet. De undersøkte så henholdsvis kroppens reaksjon på et måltid og treningskapasitet før og etter testpersonene fikk informasjon om resultatene. Informasjonen som ble gitt om testresultatene, var enten sann eller usann. De fant at etter at forsøkspersonene hadde fått informasjon om testresultatene, endret resultatene seg - uavhengig av om informasjonen var sann eller usann, positiv eller negativ.

Mulige ulemper med selvtester

Mangel på klinisk nytte av gentesten. En gentest kan ha liten klinisk nytte dersom den gir en for smal eller for bred analyse, tester varianter der graden av risiko er lav eller usikker eller avdekker tilstander der vi mangler gode behandlingsmetoder.

Tester som er for smale, analyserer bare et utvalg av genvariantene som kan påvirke risikoen for en gitt sykdom. Et eksempel er en av de genetiske selvtestene for familiær hyperkolesterolemi fra en amerikansk tilbyder. Vi kjenner per i dag til fire gener og flere tusen varianter av disse fire, som er assosiert med en økt risiko for familiær hyperkolesterolemi. Den aktuelle testen analyserer "kun" til sammen 24 varianter av to av disse genene⁴. Testsvaret gir dermed bare en bit av sannheten, og kan vise seg å være "falskt negativt". 

Tester som er for brede, analyserer gjerne genvarianter der sammenhengen med sykdom er usikker eller graden av risiko er usikker. Følger kan være unødvendig bekymring eller verre - unødvendig diagnostikk, kirurgi, legemiddelbehandling og den risiko som følger med disse.

Usikre testresultater. Det finnes vanligvis en rekke ulike varianter av samme "genfeil", disse variantene er ikke nødvendigvis de samme i Norge som i landene som tilbyr testen. Etnisk bakgrunn kan være av betydning for hvilke genetiske tester som er relevante og treffsikre. Dette tar ikke kommersielle tilbydere nødvendigvis høyde for. 

En rekke kjente genvarianter har usikker signifikans når det gjelder sammenheng med sykdom, såkalte VUS (Variant of Uncertain Significance)⁵. Grad av risiko for sykdom kan være ukjent for den aktuelle genfeilen eller genvarianten.

Mange av de kommersielle selvtestene som tilbys i dag ser på genetiske varianter assosiert med kun en liten økt risiko for en sykdom ut ifra store befolkningsstudier - GWAS (genome-wide association studies). Sykdoms-assosiasjonen er gjerne funnet ved å sammenlikne genomet hos syke og friske i store befolkningsstudier - og årsaksfaktorene mellom genvariant og sykdom er ofte ukjente. Det er usikkert i hvor stor grad slike resultater kan overføres til enkeltpersoner. Hvordan genvarianten vil komme til uttrykk hos den enkelte, vil kunne være påvirket av andre gener, personens livsstil og miljøfaktorer. For en del av tilstandene som det testes for, mangler i tillegg tilstrekkelig kunnskap om videre håndtering av, eventuelt behandling av den aktuelle tilstanden.

En annen problemstilling er at sykdomsassosierte genetiske varianter kan påvirkes av andre genetiske varianter hos en person, testen sier ikke nødvendigvis noe om disse. Kan hende har personen andre gener som beskytter mot tilstanden slik at summen av genetisk risiko er uendret eller redusert i forhold til den generelle befolkningen.

Bidra til sykeliggjøring - På samme måte som kunnskap om sine genetiske sårbarheter og risiko kan tenkes å bidra til motivasjon for helsefremmende atferd og bedre helse, er det motsatte også tenkelig - at det kan bidra til sykeliggjøring og uhelse. 

Hvilke råd bør en gi?

Det er vanskelig å gi gode råd rundt genetiske selvtester med mindre du sitter på omfattende kunnskap om temaet. Hovedsaken er uansett å gi informasjon og sikre at vedkommende har tenkt igjennom viktige forhold rundt testen, særlig når det dreier seg om presymptomatiske, prediktive eller bærerdiagnostiske sykdomstester. Legen må høre med pasienten om hva vedkommende tenker om konsekvensene av en slik test - både for seg selv og for sin familie, gi informasjon om muligheter for forebygging eller behandling - eller fravær av disse for den aktuelle tilstanden. Noen spørsmål som kan være nyttige å stille for å skape refleksjon, er⁶:

• Hva ønsker du å få ut av denne testen?
• Se for deg at prøvesvaret gjør deg bekymret eller usikker, hva tenker du om det?
• Hva vet du om denne testen?
• Kan testen ha følger for andre i din familie?
• Hva vet du om tilbyderens håndtering av dine data og prøveresultater?

Til slutt er det viktig å huske at genene våre vanligvis og i varierende grad bare utgjør en andel av faktorene som medvirker til sykdom, en gentest gir bare en del av bildet.

Mer informasjon om både medisinske gentester og genetiske selvtester er tilgjengelig på Bioteknologirådet sine sider. Du kan finne informasjon om de enkelte genpanelene, inkludert indikasjoner og begrensninger på Norsk portal for medisinsk-genetiske analyser.