Underernæring, kartlegging og forebygging

Definisjoner

Underernæring defineres som en ernæringssituasjon der mangel på energi, protein og/eller andre næringsstoffer forårsaker en målbar ugunstig effekt på kroppen. 

Ernæringsstatus sier oss hvor godt en person får dekket sitt behov for energi og næringsstoffer og skal beskrive forholdet mellom personens behov for energi og næringsstoffer, og det som faktisk blir tilført gjennom kosten. 

Ernæringsstatus

Når inntaket av energi og næringsstoffer tilsvarer forbruket, er personen i balanse ernæringsmessig. Når inntaket er mindre enn forbruket blir det underskudd av energigivende stoffer, og kroppen bruker av energilagrene, hovedsaklig fra fettvev, lever og muskulatur. Vitaminer og mineraler lagres i liten grad i kroppen. Ved mangel på vitaminer og mineraler oppstår mangelsymptomer. Ved mangel på vann oppstår uttørring. Nå inntaket er større enn forbruket vil overskudd av energigivende stoffer lagres i kroppen som fett, de fleste andre stoffene skilles ut av kroppen

Ernæringsmessig risiko

Ved å kartlegge ernæringsmessig risiko, kan en identifsere personer med behov for målrettet ernæringsbehandling og forebygge underernæring. Det er viktig å identifisere personer i ernæringsmessig risiko, slik at underernæring kan forbygges. Både i sykehus, sykehjem, andre helseinstitusjoner og i hjemmetjenesten skal kartlegging av ernæringsstatus og ernæringsmessig risiko inngå i rutinene ved innleggelse eller oppstart av tjenester og i videre oppfølging.

Risikogrupper for underernæring er:

• Eldre
• Demente
• Enslige
• Funksjonshemmede
• Personer med langvarig psykisk sykdom
• Personer med rus- og avhengighetslidelser
• Personer med kroniske lidelser som kreft, leddgikt, osteoporose, hjerte- og lungesykdom

Kartleggingsverktøy

Det finnes en rekke verktøy for å identifisere personer i ernæringsmessig risiko.

• MNA anbefales brukt for eldre over 65 år
• MUST (Mini UnderernæringScreeningverkTøy) egner seg både i spesialist- og primærhelsetjenesten
• Ernæringsjournal (Helsedirektoratet) er ment for kartlegging av ernæringsstatus i sykehjem og i hjemmetjenesten
• NRS 2002 anbefales til bruk i sykehus, kartlegger både ernæringsmessig risiko (med matinntak) og grad av sykdom
• SGA (Scored Patient-Generated Subjective Global Assessment)

Ved å registrere opplysninger som alder og kjønn, vekt, vektutvikling og -endringer, høyde, matinntak, grad av sykdom, fysisk funksjon og beregne kroppsmasseindeks/KMI, oppnås en skår som skal bidra til å identifisere personer i risiko. En person er i ernæringsmessig risiko hvis han eller hun skårer følgende:

• MNA: skår < 11
• MUST: skår > 2
• NRS 2002: Skår 3 eller mer
• SGA: grad B

Underernæring

Definisjoner

En person er definert som moderat underernært hvis han/hun oppfyller minst ett av følgende kriterier:

• Ufrivillig vekttap på mer enn ti prosent av kroppsvekten siste tre til seks måneder eller mer enn fem prosent siste to måneder.
• Kroppsmasseindeks/KMI under 18,5 kg/m² (Hos personer over 70 år: KMI under 20 kg/m²)
• Kroppsmasseindeks under 20 kg/m² (Hos personer over 65 år: KMI < 22 kg/m²) og samtidig ufrivillig vekttap over fem prosent siste seks måneder
• Matinntak under halvparten av beregnet behov siste uke.

En person er definert som alvorlig underernært hvis han/hun oppfyller minst ett av følgende kriterier:

• Femten prosent ufrivillig vekttap siste tre til seks måneder eller mer enn fem prosent ufrivillig vekttap siste måned.
• KMI < 16 kg/m2 (> 70 år: KMI < 18.5 kg/m2)
• KMI< 18,5 kg/m2 (> 70 år: KMI < 20 kg/m2) og samtidig ufrivillig vekttap > 5 % siste 3 måneder
• Matinntak < en fjerdedel av beregnet behov siste uke

Risiko ved underernæring

Underernæring har en rekke negative følger. En underernært person har redusert motstand mot infeksjoner, nedsatt fysisk og mental funksjon og redusert livskvalitet. I tillegg forsinkes tilhelingsprosesser, tiden det tar å bli frisk etter sykdom forlenges og dødeligheten øker.

Det er ikke helt uvanlig at ernæringsmessige problemer ikke blir identifisert og at underernæring utvikles. I studier er det vist at 10 til 60 prosent av pasienter som innlegges i sykehus er underernærte ved innleggelse. Over halvparten av disse går ytterligere ned i vekt under sykehusoppholdet. Dette fører igjen til økt behov for hjemmetjenester, flere legebesøk og reinnleggelser.

Kartlegging og tiltak i helsetjenesten

Kostregistrering består i å registrere hva og hvor mye en person spiser i løpet av en dag, og bør gjennomføres hos personer som har hatt ufrivillig vekttap og redusert matinntak. Formålet kan være å vurdere i hvilken grad personen dekker energi- og proteinbehovet sitt, gi grunnlag for å vurdere nødvendige tiltak, gi grunnlag for en konkret dialog om hvordan energiinntaket kan økes og gi grunnlag for dokumentasjon og evaluering av energiinntaket og igangsatte ernæringstiltak.

Registreringen må utføres nøyaktig og fullstendig for at det skal ha noen verdi. Alt som spises og drikker bør noteres fortløpende for å unngå å glemme enkelte måltider. Ved vurdering av registreringen brukes gjerne matvaretabeller eller registreringsark med energiangivelser.

Kostregistreringsskjema som kan benyttes er:

• Spiseliste
• Kostregistrering 1
• Kostregistrering 2
• Kostregistrering 3

Personer i risiko for underernæring bør ha en ernæringsplan som innholder ernæringsstatus, energi- og væskebehov samt energi- og væskeinntak. Det bør være en plan for oppfølging og evaluering. Før valg av tilrettelagt plan, vurdes gjerne appetitt, matvaner, tannstatus, tyggeevne, svelgevansker og evne til å spise selv.

Råd for personer som spiser lite

Tilstreb små og hyppige måltider. Det kan gjerne serveres fem til seks mindre måltider per dag, eksempelvis tre hovedmåltider og to til tre mellommåltider. Sørg for at det blir spist og drukket noe til hvert måltid. Server mindre mengde mat til hvert måltid. Personer som har nedsatt appetitt kan ofte bli kvalme og få matvegring bare ved synet av en stor porsjon. Før gjerne kostregistrering over mat- og væskeinntak i tre dager for å kunne vurdere situasjonen.

Se også: Idébank om mat til eldre og personer med psykisk utviklingshemming (Helsedirektoratet)

Energirik kost

Maten bør være energi- og næringstett. Da kan mindre porsjoner tillates. Matens konsistens kan også være viktig. Det kan oppleves lettere å spise mat med mykere konsistens (grateng, grøt, potetstappe og tilsvarende). Bruk godt med saus, smeltet smør eller dressing til middag. Ved svelgeproblemer, velg findelt-, moset-, gelé- eller tyktflytende kost. 

Drikke

Drikke bør være energiholdige drikker som for eksempel juice, nektar, saft, suppe, melk, kakao eller næringsdrikker. Ikke bruk lettprodukter. For personer som raskt blir mette, kan det meste av drikken spares til etter måltidet. 

Ernæringstilskudd og berikning

Tran og vitamintilskudd anbefales generelt til alle i ernæringsmessig risiko. 

Næringsberikning med ernæringstilskudd i pulver eller flytende form kan kjøpes på apotek. Tilskudd kan bestå av et enkelt energigivende næringsstoff (eksempelvis protein-, fett- eller karbohydrat tilskudd) eller en blanding av flere næringsstoff. Energitilskudd kan brukes for å berike supper, sauser, grøt, yoghurt, desserter, drikker (smoothies, rett i koppen produkter, kakao, buljong).

Energiberikning: fett inneholder mest energi per vektenhet. 1 ss olje eller smør/margarin gir ca 100 kcal. Andre naturlige fettberikningsprodukter er fløte, krem, rømme, creme fraiche, egg, ost, majones, honning, sirup og sukker. Energiberikning kan gjøres med rent karbohydrat- eller fett-tilskudd, eksempelvis Fantomalt, Maxijul, Resource Energi, Scandishake, Calogen.

Proteinberikning kan gjøres med eksempelvis Afi-Nutrin, Meritene eller tørket melkepulver.

Fullverdig pulverberikning er pulver som inneholder alle næringsstoffer kroppen trenger, eksempelvis Nutrisom Powder.

Næringsdrikker

Næringsdrikker, -desserter og berikede drikker er hjemmelagde eller ferdigfremstilte energirike drikker, oftest tilsatt vitaminer og mineraler.  Disse skal i utgangspunktet komme i tillegg til vanlig mat. De bør brukes dersom matinntaket er svært lavt. Næringsdrikker egner seg godt både som mellommåltid og som drikke til mat, eventuelt som berikning i annen mat. 

Ulike varianter av ferdigfremstilte næringsdrikker gjør det mulig å finne en drikke som svarer til personens behov og smak. Noen næringsdrikker er fullverdige, andre er beriket med, eller det er utelatt ulike næringsstoffer. De ferdigsfremstilte næringsdrikkene kan generelt deles inn på følgende måte:

• Fullverdig med og uten fiber. 100 ml inneholder 100-200 kcal, 4-6 g protein. Kan brukes til de fleste. Fiber bedrer fordøyelsen og forebygger obstipasjon. Fullverdige næringsdrikker følger anbefalt sammensetning i et vanlig kosthold.
• Proteinberiket. 100 ml inneholder 100-150 kcal, 6-10 g protein. Kan brukes ved ekstra proteinbehov.
• Fettfri (saftbaserte). 100 ml inneholder 125-150 kcal, 4-6 g protein. Kan brukes ved behov for fettrestriksjon, slik som ved fettmalabsorpsjon eller der saftbasert næringsdrikk tolereres bedre.

Informasjonsmateriell fra produsentene og/eller klinisk ernæringsfysiolog kan være til stor hjelp ved valg av næringsdrikker.

Ved underernæring/vekttap der gitte forutsetninger er tilstede, kan det søkes om stønad til næringsmidler på blå resept. Det kan i utgangspunktet gjøres av fastlegen. Slik stønad forutsetter blant annet at: 

• Det foreligger en moderat eller alvorlig underernæring eller risiko for underernæring
• Det foreligger sykdom som er årsak til ernæringssvikten/underernæringen
• Det foreligger et ufrivillig vekttap over en periode på minst tre til seks måneder eller andre forhold som påvirker næringsbehovet
• De første fire trinnene i ernæringstrappen er gjennomført

Reernæringssyndrom (refeeding syndrom)

Ved sult vil kroppen tilpasse seg redusert aktivitet og funksjon i cellene. Det er derfor viktig å vurdere pasientens ernæringsstatus før re-ernæring igangsettes.

Reernæringssyndrom forekommer oftest hos underernærte pasienter som har hatt et minimalt eller fraværende inntak av mat over flere dager. Tilstanden kan også forekomme hos overvektige pasienter som ikke har spist over en lengre periode.

Risiko for reernæringssyndrom kan oppstå både etter oppstart av oral, enteral og/eller intravenøs ernæring. En for rask reernæring kan i disse tilfellene forårsake livstruende akutte situasjoner med blant annet mangel på mikronæringsstoffer, væske- og elektrolytt ubalanse, forstyrrelser i organfunksjoner og metabolismen generelt. Symptomer på reernæringssyndrom er hjertesvikt, lungeødem og arytmier, hypofosfatemi, hypokalemi, hypomagnesemi, hyperglykemi, og i noen tilfeller hypokalsemi.

Risiko for reernæringssyndrom er særlig tilstede hos personer som oppfyller ett eller flere av følgende kriterier:

• KMI < 16 kg/m2
• Utilsiktet vekttap >15 % de siste 3-6 måneder
• Lite eller manglende matinntak i > 10 dager
• Lave serumnivåer av kalium, fosfat og magnesium før ernæring igangsettes

Eller:

• Alle som oppfyller to eller flere følgende:
• KMI < 18,5 kg/m2
• Utilsiktet vekttap > 10 % de siste 3-6 måneder
• Lite eller manglende matinntak i > 5 dager
• Overforbruk av alkohol, samt noen medisiner f.eks. insulin, cellegift, antacider /diuretika

NICE i samarbeid med British Assosiation of Parenteral and Enteral Nutrition har utarbeidet retningslinjer for oppstart av ernæringsbehandling ved refeeding syndrom.

Kilder

Sentrale kilder

• "Nasjonale faglige retningslinjer for forebygging og behandling av underernæring" utgitt av Helsedirektoratet, sist endret 14. mars 2022.
• "Kosthåndboken. Veileder i ernæringsarbeid i helse- og omsorgstjenesten" utgitt av Helsedirektoratet 2012, sist endret 2016.