KvalitetssjekkHjerneslag er den 3. hyppigste dødsårsaken i Norge og den vanligste årsaken til alvorlig funksjonshemning. I april 2010 ble nasjonale retningslinjer for behandling og rehabilitering ved hjerneslag publisert for første gang.
Store endringer har skjedd i behandling og rehabilitering av hjerneslag de siste ti-årene. En av de mest sentrale personene i den forbindelse er Bent Indredavik, som er leder av redaksjonskomiteen for disse retningslinjene. Han er professor og avdelingsoverlege ved Slagenheten på St. Olavs Hospital - den slagenheten i verden som først klarte å vise at en slik enhet kunne redde liv og bedre funksjon, både på kort og på lang sikt. Verdens Helseorganisasjon har blant annet brukt slagenheten Indredavik har bygd opp i Trondheim som modell for sine retningslinjer for behandling av slagpasienter.
At det nå finnes egne nasjonale retningslinjer for slagbehandling, er viktig for å sikre alle like god behandling.
- Dette betyr at vi nå har en standard for hele Norge. I mangel på dette har vi tidligere sett litt ulik praksis ved behandling av hjerneslag. Retningslinjene bygger på forskningsbasert kunnskap, mens vi tidligere har sett at tradisjon og til dels dårlig begrunnede oppfatninger har hatt en betydelig innvirkning på behandlingsmetoder. Helsedirektoratet ønsker nå å vise til god praksis. Avviker du fra retningslinjene, må du oppgi årsaken til at du gjør det. Ved å følge disse retningslinjene kan skadevirkningene ved hjerneslag reduseres, sier Indredavik.
- Skal behandles i en slagenhet
Et av hovedpunktene som er nedfelt i retningslinjene, er at alle som har hatt et slag, skal inn på en slagenhet. Det er ikke mange år siden et fåtall av sykehus hadde egne slagenheter, og de fleste slagpasienter ble innlagt ved vanlige sengeposter i medisinske avdelinger. I dag har 43 av 53 norske sykehus som behandler akutte slag, en egen slagenhet.
- Alle lokale sykehus har mulighet til å opprette gode slagenheter hvis de prioriterer det. Sykehus uten slagenhet bør ikke behandle akutt hjerneslag. Dette er det elementet som er viktigst for å unngå konsekvensene av et alvorlig slag - død eller alvorlig funksjonshemning, sier Indredavik.
Rød respons
Fra å være en ikke-hastesak, er hjerneslag nå en hastesak, der de som rammes skal legges inn på sykehus så raskt som mulig.
- Det er bare i de første seks timene etter at slaget har oppstått, vi kan begrense størrelsen på hjerneskaden. Alt som skjer etter dette, er reparasjon. Vi kan reparere veldig mye, men det beste er selvsagt om det er minst mulig å reparere. Alle som kan behandles innen seks timer, skal ha såkalt rød respons. Det vil si at det brukes ambulanse med blålys, eller helikopter, for å få pasienten til sykehuset så raskt som mulig, sier Indredavik.
Kommer for sent til å få optimal behandling
Blodproppoppløsende behandling er det som gis til de som kommer raskt til behandling. Dette kan begrense skadeomfanget. Likevel er det bare ca. fem prosent som får dette ved hjerneslag.
- De fleste kommer for sent til å få blodproppoppløsende behandling. Per i dag har vi et tidsvindu på tre timer. Dette vil snart bli utvidet til 4.5 timer, men veldig mange kommer inn på sykehuset etter at det har gått mer enn 4-5 timer fra slaget oppsto. Da har vi ikke lov til å gi denne behandlingen lenger. Den virker dårligere, og det kan oppstå flere komplikasjoner. Ved Slagenheten på St.Olavs Hospital, kommer 10 prosent inn raskt nok til å få slik behandling. På Haukeland fanger de opp 12 prosent. På landsbasis er det fem prosent. Det første målet nå er at 10 prosent av alle som rammes av slag, skal komme inn raskt nok til å få blodproppoppløsende behandling, sier Indredavik.
Han forteller om to studenter som har gjort en hovedfagsoppgave om tidsforsinkelse før innleggelse. Resultatene de fant, var at en av de viktigste grunnene til at mange pasienter kommer for sent til behandling, er at de velger å se an symptomene. At de er engstelige for å bry legen unødig. Helsetjenesten har også - frem til nå - bidratt til forsinkelser. Pasienter som ringer til fastlegen sin og ber om råd, kan få beskjed om å komme til time på slutten av dagen. I mellomtiden forsvinner de viktige timene. Får du symptomer på hjerneslag, skal du ringe 113. En forkortelse og huskeregel for de typiske symptomene ved hjerneslag er FAST. Her står F for fjes (ansiktslammelse), A for arm (lammelser i arm), S for språk (om det du sier ikke lenger er fornuftig eller sammenhengende) og T for tale (lammelser i stemmemuskulatur som fører til at du snakker utydelig eller uforståelig).
- Får du plutselig ett eller flere av disse symptomene, er det sannsynligvis et hjerneslag. Disse fire symptomene fanger opp 85 prosent av de som får slag. Disse symptomene er det lett å spørre etter på telefonen, man kan gjøre telefondiagnostikk. Det kan korte ned tiden det tar før en som har et slag, får behandling. En av årsakene til at en høyere andel av våre pasienter får blodproppoppløsende behandling, er at vi har trent sykepleierne som tar imot telefonhenvendelser på akuttmottaket, i å spørre etter FAST-symptomer, sier Indredavik.
Symptomene forsvinner - et alvorlig varselsignal
Noen ganger kan man få FAST-symptomer, men oppleve at symptomene går over etter noen minutter. At symptomene forsvinner, betyr ikke at du skal unnlate å kontakte sykehus eller lege.
Les også: Pass opp for slag nummer to
- Dersom symptomene går over før du rekker å henvende deg til sykehuset, er dette TIA - hjernedrypp. Da skal lege eller legevakt se til pasienten samme dag. Det er fordi noen av disse har høy risiko for å få et stort hjerneslag i løpet av de nærmeste dagene. De med høyest risiko skal legges inn raskt. De med mindre risiko kan utredes på poliklinikk eller som dagpasient. Hjernedrypp er et alvorlig varselsignal. Omlag 10 prosent av de som får et drypp, får et hjerneslag i løpet av de neste to dagene, sier Indredavik.
Da Indredavik var nyutdannet lege på begynnelsen av 1980-tallet, var vanlig slagbehandling at slagpasienter måtte ligge rolig i sengen og hvile. Deretter skulle man se an tilstanden. Dersom de kom seg litt, ble opptrening vurdert etter 2-4 uker. Tanken var at det ikke var mulig å påvirke slaget. Indredavik ville utfordre denne oppfatningen og gjennomførte i 1986 til 1989 sin første slagenhetsstudie som valgte en helt annerledes og aktiv innfallsvinkel. Resultatene som ble publisert i 1991, var oppsiktsvekkende.
- Vi klarte å vise at behandling i slagenhet med fokus på å få pasienten opp og i aktivitet innen 24 timer etter slaget, har veldig stor betydning for utfallet. Hjernen klarer lettest å lære nye måter å gjøre en oppgave på, dersom opptreningen startes innen 1-2 døgn. I tillegg reduseres risikoen for liggesår, feilstillinger, blodpropp i leggen, lungebetennelser, muskelsvekkelse... Sengeleie kan gi en rekke uheldige utfall. Den tidlige mobiliseringen var det viktigste tiltaket for å redusere dødsfall og alvorlige funksjonshemninger ved slag, til det halve. Nå er det gjennomført over 30 studier fra slagenheter i ulike land, og de har alle kommet frem til de samme konklusjonene som vi gjorde, sier Indredavik.
Får trene hjemme på å mestre dagliglivets utfordringer
Et opphold på slagenheten i et sykehus varer vanligvis i 1-2 uker. Deretter skal slagpasienten mestre livet videre på egen hånd. Retningslinjene anbefaler "tidlig støttet utskrivning", noe som krever god samhandling mellom spesialisthelsetjenesten (sykehuset) og kommunehelsetjenesten.
- Før pasienten skrives ut, følger et team fra sykehuset pasienten hjem for å finne ut hva pasienten må mestre der. Hvilke utfordringer er det pasienten møter i dagliglivet? Er det å knappe igjen knapper på skjortene? Er det et trangt bad? Er det trappen opp til andre etasje, eller høye dørstokker? Dersom det er trygt for pasienten å dra hjem, skrives pasienten hjem. Deretter trenes pasienten hjemme, og der trenes det nettopp på å møte de utfordringene hver enkelt har. Det kan være å gå i trapper, komme seg inn på badet, eller gå til butikken. Noen får tilbud om å trene på en rehabiliteringsavdeling f.eks. tre dager i uken, mens resten av treningen foregår hjemme. Å trene i sitt eget hjem gir en veldig stor treningseffekt. Trening er mest effektivt når du trener på det du skal gjøre, og der du skal gjøre det, sier Indredavik.
Les også vårt intervju med Kjell - om å leve med hjerneslag.
20 prosent av de som rammes av slag, trenger hjelp på døgnbasis i ettertid, men for 60 prosent er hjemmetrening det som gir best resultat. Forskning Indredavik og hans medarbeidere har utført, viser at hjemmetrening er den nest viktigste behandlingen, etter behandling på slagenhet.
- Dette eksemplet på samhandling mellom spesialisthelsetjeneste og kommunehelsetjeneste er det best dokumenterte eksemplet på samhandling som vi har. Det finnes 11 studier på verdensbasis om dette, sier Indredavik. Også på dette området var Slagenheten ved St. Olavs Hospital pionerene som la veien for en behandlingsmetode som Verdens Helseorganisasjon nå ønsker at resten av verden skal følge.
2700 flere er selvhjulpne og to tredjedeler flere overlever
Effekten av behandling som blir gitt på en slagenhet, er formidabel, når man sammenligner med behandlingen som ble gitt for 25 år siden. Det samlede resultatet av akutt behandling med trombolyse (blodproppoppløsende midler), slagenhetsbehandling med fokus på tidlig mobilisering, og senere et team som også følger pasienten etter utskrivelse, er at 2700 flere slagrammede hvert år kan reise hjem og være selvhjulpne, istedenfor å være alvorlig funksjonshemmet. Dødeligheten ved hjerneslag er redusert med omlag 50 prosent i denne perioden.
Hvordan opplever du å se effekten av det arbeidet og den forskningen du har ledet?
- Det har tatt sin tid. Da vi startet med de første studiene, var det mange som var skeptiske. Særlig mange var skeptiske til at vi skulle plage så syke mennesker til å være i aktivitet. Resultatene var oppsiktsvekkende, men det tok likevel ti år før behandlingsmetoden ble godt akseptert. Nå sier både Verdens helseorganisasjon og de nasjonale retningslinjene at det er denne modellen som skal følges i Europa. Nå gjenstår det bare å få retningslinjene fullt ut implementert. Slagenhetsbehandling løser ikke problemene med bare piller eller en kniv, slik vi ofte er vant med i helsetjenesten. Vi bruker også medisiner og kirurgi, men det viktigste i reparasjonsprosessen er å få pasientene tilbake i aktivitet - raskt. Da må du ha et personell som er så godt utdannet, at de tør å ta en syk pasient ut av senga. Vi har et postulat om at det farligste/verste stedet for en slagpasient å være, er i senga. Alt annet er mindre farlig, sier Indredavik.
Kongens fortjenestemedalje i gull
I 2009 mottak Bent Indredavik Kongens fortjenestemedalje i gull. Denne medaljen fikk han blant annet for sitt arbeid med å skape en forsknings- og kunnskapsbasert plattform for behandling av hjerneslag, som har kommet pasientene til gode. I 2006 fikk han Nasjonalforeningen for folkehelsens hjertepris for sitt banebrytende arbeid for en aktiv og strukturert behandling av pasienter med hjerneslag i en spesialisert slagenhet.
