Charcots fot

Hva er Charcots fot?

Charcots fot er en sjelden skade og deformitet som oppstår i foten eller ankelen som en senkomplikasjon hos pasienter med diabetes type 1 eller type 2. Tilstanden oppstår som følge av langvarig og utilfredsstillende kontroll av diabetes, noe som fører til nerveskader i foten og senere deformitet i fotskjelettet¹. Tilstanden er karakterisert ved unormale brudd og forskyvninger i ledd, oftest i foten, og den kan ende med deformitet ved sen eller manglende behandling.

Betegnelsen Charcots fot brukes både om den akutte tilstand og den kronisk deformerte fot. Tilstanden er oppkalt etter Jean-Martin Charcot (1825-93) som beskrev tilstanden detaljert og omtalte mulige sykdomsmekanismer.

I utenlandske studier oppgis en forekomst på 0,2-0,3% hos pasienter med diabetes^2-3.

Hva forårsaker Charcots fot?

Diabetes er den hyppigste årsak til Charcots fot. Sluttstadiet for en fot med Charcots leddskader er en tilstand der den normale anatomiske arkitektur er forandret. Tilstanden utvikler seg over måneder og år og har vanligvis en forholdsvis akutt debut, og mange faktorer spiller inn i utviklingen av tilstanden.

Nerveskaden (nevropatien) fører til nedsatt følesans og ustabil fot, noe som kan resultere i tretthetsbrudd fordi beinet blir kalkfattig og skjørt^4-5. Den nevropatiske fot er preget av stive ledd, forkortede sener, utstående (prominerende) knokler og forkortet akillessene. Det er påvist økt trykk under forfoten ved gange, og fotens skjelett blir derfor utsatt for økt belastning, noe som øker risikoen for tretthetsbrudd. Ubehandlet vil skadene forverres og bre seg til naboknokler slik at fotens skjelett blir ustabilt og synker sammen.

Hvordan arter tilstanden seg?

Det skilles mellom akutt Charcots fot og kronisk tilstand.

Ved akutt Charcots fot oppstår symptomer i forbindelse med aktiviteter som belaster foten ekstra, f.eks. i forbindelse med uvant lange gåturer. Tilstanden kan også oppstå når fotskjelettet er svekket som følge av immobilisering, f.eks. som komplikasjon i forbindelse med ankelbrudd eller kirurgi på foten^6-7. Akutt Charcots fot viser seg ved ensidig hevelse, varme og eventuelt rødme. Det kan foreligge ukarakteristiske symptomer i form av uro, murring og fornemmelse av instabilitet, men som regel er det ikke smerter. I mange tilfeller er det få symptomer. Det går gjerne 1-3 måneder fra symptomstart til diagnosen stilles, og det er fare for utvikling av fotdeformitet i løpet av denne tiden.

Ved kronisk Charcots fot er symptomene tidlig i sykdomsforløpet ganske beskjedne. Ofte fortsetter belastningen av foten derfor uendret, noe som fører til knokkelsammenfall, instabilitet og deformitet, ytterligere hevelse og eventuelt utvikling av sår på foten.

Hvordan stilles diagnosen?

Diagnosen baseres på sykehistorien og funn ved legeundersøkelsen. Typisk finnes diffus hevelse i den ene foten, eventuelt ankelen og økt hudtemperatur på minimum 2°C sammenlignet med den andre foten. Undersiden av foten mister den normale fotbuen, blir flat (plattfot) og kan i noen tilfelle bli som en gyngemeie (plantar konveksitet).

På grunn av endret fotarkitektur vil disse pasientene ha en unormal trykkfordeling under foten. Kombinert med nevropatien fører dette til liktornutvikling (callusdannelse) og økt forekomst av fotsår^3,8.

Røntgenbilder tatt tidlig i sykdomsforløpet vil være normale, og undersøkelsen kan ikke brukes til å avkrefte Charcots fot. Andre aktuelle undersøkelser kan være scintigrafi⁹ eller MR¹⁰.

Hva er behandlingen?

Dette er en sjelden tilstand. Av den grunn og fordi diagnostikk og behandling er kompleks, sentraliseres håndteringen av Charcots fot. Pasienten håndteres typisk av et team med hormonspesialist (endokrinolog), beinkirurg (ortoped,) nukleærmedisiner, fotterapeut, håndskomaker og bandasjist. Målet med behandlingen er å oppnå tilheling på kortest mulig tid med minst mulig deformitet og med utvikling av adekvat skotøy.

Dersom Charcots fot mistenkes, bør det straks føre til avlastning i gips eller behandlingsstøvel (eks. Aircast). Selv om røntgen er negativ, bør avlastingen fortsette til andre undersøkelser foreligger.

Konservativ behandling

Avlastning

Avlastning er primærbehandlingen. Gipsbehandling har vært ansett som gullstandard, men er ressurskrevende fordi gipsen må skiftes ukentlig for å redusere risikoen for trykkskader fra gipsen. Andre former for avlastende bandasjer foretrekkes i dag, f.eks. Aircast eller sandaler med stive såler¹¹. Utilfredsstillende fremgang skyldes som regel at pasienten ikke etterlever behandlingsinstruksene.

Å være helt i ro er det ideelle, men det er upraktisk og fører ofte til vektøkning. Bruk av krykke/stokk innendørs er akseptabelt, og det kan mosjoneres med ergometersykkel, eventuelt sykling utendørs. Det finnes ingen universell enighet om varigheten av immobiliseringen, men minimum tre måneder anbefales¹¹. Når den akutte hevelsen er borte, kan pasienten forsiktig begynne mobilisering med vektbelastning i gips (modellert slik at den følger fotbuen) eller Aircast med riktig fotbuestøttende innlegg. Noen pasienter får tilbakefall og må immobiliseres på nytt¹². 20-30% får tilbakefall og i studier er det vist at gjennomsnittlige behandlingstid da har vært fem måneder med Aircast og 11 måneder med gips¹.

Etter avsluttet avlastning gjennomføres en gradvis overgang til spesialtilpasset fottøy. Det tas som regel mål til spesialfottøy de siste par månedene av avlastningsperioden. Tilpasningen bør gjelde begge føtter.

Medikamenter har ingen sikker plass i behandlingen.

Kirurgi

Kroniske sår under midtfoten forårsaket av beinfremspring og som ikke tilheler under avlastning, kan behandles med å fjerne benutveksten (eksostosen)^13-14 eller ved å gjenskape fotbuen ved å fjerne beinvev og stive av ledd mens sykdommen er i en rolig fase¹⁵.

Ved forandringer i ankelen kan det foreligge kronisk ustabil ankel. Hvis tilstanden ikke lar seg kontrollere med ortose (kunstfiberbandasje), kan det oppstå større feilstillinger med utvikling av trykksår og beinbetennelse. Tilstanden krever avstivning av leddet.

Slike inngrep utføres sjeldent, er vanskelige, tar tid og bør kun utføres på utvalgte avdelinger. Men enn 90% av de opererte unngår amputasjon^11,16-18.

Hvordan er prognosen?

Dette er pasienter som foruten diabetes, ofte har en rekke andre sykdommer. Risikofaktorer som lar seg påvirke - som høyt blodtrykk, høyt kolesterol, røyking, overvekt og sendiabetiske komplikasjoner - krever intensiv medisinsk behandling og kontroll.

Livslang oppfølging av Charcots fot, som regel hos fotterapeut, er obligatorisk.

Vil du vite mer?

• Diabetes type 1
• Diabetes type 2
• Tretthetsbrudd
• Beinscintigrafi
• Charcots fot - for helsepersonell